Cómo leer su informe de patología: una guía sección por sección

Editor de sección: Jason Wasserman, MD, PhD, FRCPC
8 de noviembre.

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Un informe de patología es el documento que un patólogo redacta tras examinar tejido o células extraídas del cuerpo. Está dirigido principalmente a los médicos, por lo que utiliza terminología médica y sigue un formato que puede resultar difícil de leer al principio. La mayoría de los informes siguen la misma estructura de secciones, y cada sección responde a una pregunta diferente.

Este artículo repasa esas secciones en el orden en que suelen aparecer y explica el contenido de cada una. Cada sección enlaza con un artículo más detallado, para que puedas leerlo de principio a fin o ir directamente a la parte que te interese.

¿Qué es un informe de patología?

Un informe de patología es el registro oficial de los hallazgos del patólogo en su muestra. Indica el diagnóstico y describe las características relevantes para su atención médica. En el caso del cáncer, estas características suelen determinar la etapa de la enfermedad y orientar el tratamiento.

Los informes de patología abarcan diversos tipos de muestras y su extensión varía. Una biopsia pequeña suele tener un informe breve, mientras que un órgano extirpado durante una cirugía oncológica suele tener un informe mucho más extenso con un resumen detallado del cáncer. Los informes sobre células, en lugar de tejido, como una prueba de Papanicolaou, siguen su propio formato, que explicamos en nuestro artículo sobre informes de citología.

Los laboratorios formatean los informes de manera diferente, y no todos incluyen todas las secciones descritas aquí. Muchos laboratorios colocan el diagnóstico final cerca del principio, porque es la parte que su médico necesita primero.

Las secciones principales son:

¿Qué información aparece en la parte superior del informe?

En la parte superior del informe de patología se le identifica a usted, a la muestra y a las personas que participaron en su atención. Antes de leer cualquier otra cosa, compruebe que su nombre y fecha de nacimiento sean correctos.

  • Información del paciente. Su nombre, fecha de nacimiento y número de tarjeta sanitaria o historial médico.
  • Número de acceso. El laboratorio asigna un número único a su muestra, como por ejemplo “S26-12345”. Cada portaobjetos y bloque de tejido elaborado a partir de su muestra lleva este número. Úselo si necesita solicitar una segunda opinión sobre sus portaobjetos.
  • Doctores El médico que realizó el procedimiento, el médico que solicitó la prueba y otros médicos que reciban una copia.
  • Fechas. Cuándo se recogió la muestra, cuándo la recibió el laboratorio y cuándo se finalizó el informe.
  • Estado del informe. Términos como «preliminar» o «final» indican si el informe está completo. Términos como «anexo» o «modificado» indican que ha sufrido cambios desde su primera publicación.

Las fechas ayudan a explicar por qué un resultado tardó tanto. Nuestro artículo sobre la duración de los resultados de patología describe los pasos que se siguen desde la toma de la muestra hasta el informe final.

¿Qué es la sección de historial clínico?

La sección de historial clínico resume lo que su médico le comunicó al patólogo al enviar la muestra. También puede denominarse «información clínica», «indicación clínica» o «antecedentes relevantes». Suele ser breve, por ejemplo: «masa mamaria, descartar carcinoma» o «prueba de Papanicolaou anormal».

Esta información es importante porque un mismo hallazgo puede tener diferentes significados en distintas situaciones. Un patólogo que examina una biopsia hepática necesita saber, por ejemplo, si la persona tiene un cáncer conocido en otra parte del cuerpo. La historia clínica ayuda al patólogo a formular las preguntas adecuadas sobre el tejido.

En ocasiones, esta sección es breve o indica «no se proporcionó». Esto no significa que se haya omitido nada. El patólogo generalmente puede encontrar la información en su historial clínico o contactando a su médico.

¿Qué es la sección de la muestra?

La sección de muestras detalla exactamente lo que el laboratorio recibió de su procedimiento. Cada muestra se describe según su ubicación en el cuerpo y el procedimiento utilizado para extraerla, como por ejemplo "biopsia con aguja gruesa de mama izquierda" o "hemicolectomía derecha de colon".

Cuando se envían varias muestras, cada una recibe una letra o número diferente. Un informe podría indicar «A. Mama izquierda, mastectomía» y «B. Ganglio linfático axilar izquierdo, centinela». El informe utiliza las mismas letras en todas las muestras. Por lo tanto, el diagnóstico de la parte A siempre se refiere a la muestra A. Las muestras adicionales que se envían por separado suelen etiquetarse como «tejido adicional» o «margen adicional».

La palabra "muestra" se refiere al tejido o fluido enviado al laboratorio. El tipo de procedimiento proporciona mucha información sobre lo que el informe puede responder. Una biopsia toma una muestra de una pequeña área, mientras que una resección extirpa un tumor u órgano completo.

¿Qué es la sección de diagnóstico final?

El diagnóstico final es la sección más importante de un informe de patología. En él se expone la conclusión del patólogo sobre cada muestra, y es la parte en la que se basa la decisión del médico, así que léalo primero.

Cada diagnóstico comienza con la ubicación y el procedimiento, seguido de una o más líneas de diagnóstico. Los diagnósticos suelen escribirse en mayúsculas y con frases cortas, en lugar de oraciones completas. Cuando se enviaron varias muestras, cada una tiene su propio diagnóstico.

A. MAMA IZQUIERDA, A LAS 2 EN PUNTO, BIOPSIA DE MATECILLO GUIADA POR ULTRASONIDO:
– CARCINOMA DUCTAL INVASIVO, GRADO 2 DE NOTTINGHAM.
– CARCINOMA DUCTAL IN SITU, GRADO NUCLEAR INTERMEDIO.

B. GANGLIO LINFÁTICO, AXILA IZQUIERDA, BIOPSIA DE BANDA:
– NEGATIVO PARA MALIGNIDAD.

La mayoría de las líneas de diagnóstico se clasifican en tres tipos. Saber qué tipo de línea estás leyendo te indica dónde buscar a continuación.

  • El nombre de una enfermedad específica. Cuando el patólogo reconoce una enfermedad definida, la línea da su nombre, como por ejemplo:carcinoma ductal invasivo, ""adenoma tubular, "o"gastritis inactiva crónicaEl nombre puede ir seguido de características como el grado. Cada nombre es un diagnóstico que puedes consultar por separado.
  • Una descripción del tejido. Algunos hallazgos no tienen un nombre único y bien definido, por lo que el patólogo los describe. Algunos ejemplos incluyen “tejido fibroadiposo con necrosis grasa«fragmentos de mucosa endocervical benigna» o «piel con cicatriz, sin lesión residual identificada». Una descripción no es vaga ni incompleta. Es la forma más precisa de informar lo que se observó.
  • Una respuesta a una pregunta específica. Líneas como “negativo para displasia”, “negativo para malignidad” o “no Helicobacter pylori Si se indican los organismos que no se han detectado, el médico sabrá que no se ha encontrado lo que le preocupaba. Estas líneas suelen ir después de un diagnóstico descriptivo o específico.

Cuando una muestra tiene varias líneas, el hallazgo más importante suele aparecer primero. En el ejemplo anterior, el cáncer invasivo se menciona antes del cáncer in situ (no invasivo) que se encuentra junto a él. Las líneas posteriores suelen describir hallazgos menores o no relacionados, que se incluyen para completar el informe. Si su informe indica que la muestra fue insuficiente o no diagnóstica, nuestro artículo sobre muestras no diagnósticas explica qué significa esto.

Términos como benigno (no canceroso) y maligno (canceroso) aparecen en muchos diagnósticos. Nuestro artículo sobre la terminología utilizada para describir resultados benignos y malignos los explica con mayor detalle.

Encuentre su diagnóstico en nuestra Biblioteca de Diagnósticos.

Si su diagnóstico final menciona una enfermedad específica, consúltela en nuestra Biblioteca de Diagnósticos . Cada artículo explica dicho diagnóstico y describe las partes de un informe de patología para que pueda consultar su propio informe.

¿Qué significan términos como "consistente con" y "correlacionar clínicamente"?

Los informes de patología utilizan frases específicas para indicar el grado de certeza del patólogo sobre un diagnóstico. Los patólogos eligen estas frases con cuidado, y pequeñas diferencias en la redacción pueden ser importantes.

Frases como «diagnóstico de» o un diagnóstico simple sin calificativo indican que el patólogo tiene confianza. «Consistente con» y «compatible con» generalmente significan que los hallazgos coinciden con el diagnóstico, pero el tejido por sí solo no puede probarlo. «Sugestivo de», «sospechoso de» y «no se puede descartar» expresan mayor incertidumbre. Nuestro artículo sobre cómo los patólogos describen la certeza explica cada frase.

«Correlación clínica» o «se recomienda correlación clínica» significa que el patólogo desea que su médico compare los hallazgos con información externa a la muestra. Esta información podría incluir sus síntomas, sus imágenes o los resultados de otras pruebas. Es una solicitud normal y no significa que haya ningún problema.

«Ver comentario» significa que el patólogo ha escrito más sobre este diagnóstico más adelante en el informe. Siempre lea el comentario cuando un diagnóstico lo indique, ya que a menudo explica por qué se eligió una palabra en particular.

¿Qué es un informe sinóptico?

Un informe sinóptico es un resumen estructurado de las características más importantes de un cáncer. Puede denominarse «resumen del cáncer» o «resumen del tumor», o bien indicar «según el protocolo CAP». Se presenta como una lista de elementos, cada uno con su respuesta en una línea aparte.

Los informes sinópticos siguen listas de verificación publicadas, generalmente los protocolos oncológicos del Colegio Estadounidense de Patólogos (CAP). Cada protocolo detalla la información requerida para cada tipo de cáncer. La mayoría de los hospitales en Norteamérica y Europa utilizan estas listas de verificación para notificar los casos de cáncer.

Los informes sinópticos se utilizan siempre que se extirpa un cáncer mediante cirugía. También son comunes en las biopsias de algunos tipos de cáncer, especialmente de mama y próstata. Los elementos que suelen incluirse en un informe sinóptico son:

  • Tipo de tumor. El tipo exacto de cáncer, tal como se indica en el diagnóstico final.
  • Grado. Cómo se ven anormales las células cancerosas, explicado en nuestro artículo sobre grado del tumor.
  • Tamaño y extensión del tumor. El tamaño del tumor y hasta qué punto se ha extendido al tejido circundante.
  • Invasión linfovascular. Si se observaron células cancerosas dentro de pequeños vasos sanguíneos o canales linfáticos, como se describe en nuestra entrada sobre invasión linfovascular.
  • Márgenes Si el cáncer alcanza los bordes cortados del tejido, se explica en nuestro artículo sobre márgenes quirúrgicos.
  • Ganglios linfáticos En nuestro artículo sobre cuántos ganglios linfáticos se examinaron y cuántos contienen cáncer, se explica cuántos ganglios linfáticos se examinaron y cuántos contienen cáncer. ganglios linfáticos en su informe de patología.
  • Estadio patológico. La etapa se basa en lo que encontró el patólogo, generalmente escrito en formato TNM (por ejemplo, pT2 pN1), como se explica en ¿Qué es la clasificación TNM?

Algunas respuestas pueden indicar «no aplicable» o «no se puede determinar». Estas respuestas son normales, ya que la lista de verificación debe completarse incluso cuando un elemento no aplica. Los resultados de biomarcadores, como el receptor de estrógeno o HER2, suelen reportarse en una plantilla de biomarcadores independiente que puede agregarse posteriormente. Nuestras Guías de Informes de Cáncer explican el informe sinóptico de varios tipos de cáncer comunes, línea por línea.

¿Qué es la sección de comentarios o notas?

La sección de comentarios es donde el patólogo explica el diagnóstico con sus propias palabras. También se la conoce como «nota». Generalmente aparece justo debajo del diagnóstico o al final del informe.

Los patólogos utilizan este comentario para explicar la incertidumbre y describir las pruebas que respaldan el diagnóstico. También lo usan para sugerir una biopsia de repetición o pruebas adicionales. Un comentario podría decir: «En esta biopsia limitada, el grado podría estar subestimado». Otro podría decir: «El caso fue revisado por un segundo patólogo, quien coincide con el diagnóstico».

El comentario suele ser la parte más útil del informe después del diagnóstico. Está escrito para su médico, así que pídale que le explique cualquier comentario que no entienda.

¿Cuál es la descripción microscópica?

La descripción microscópica explica lo que el patólogo observó al examinar el tejido al microscopio. Describe las células y su disposición, utilizando términos técnicos que respaldan el diagnóstico. No todos los informes la incluyen, y muchos laboratorios la omiten cuando el diagnóstico es sencillo.

Esta sección suele ser la más difícil de leer del informe, y rara vez es necesaria para comprender el diagnóstico. Nuestro artículo sobre cómo interpretar la descripción microscópica explica esta sección en detalle.

¿Cuál es la descripción general?

La descripción macroscópica describe el aspecto del tejido a simple vista antes de ser examinado al microscopio. Se redacta al recibir la muestra, generalmente por un asistente de patólogo, un profesional especialmente capacitado que trabaja bajo la supervisión del patólogo. En este contexto, el término «macroscópico» significa «visible sin microscopio».

Para una biopsia pequeña, la descripción macroscópica puede ser de una sola línea, como por ejemplo: «tres muestras de tejido de color marrón claro, de 1.5 cm de longitud cada una». Para una muestra quirúrgica grande, puede ocupar varios párrafos. En ellos se describe el tamaño del órgano, cualquier tumor visible y la proximidad del tumor a los bordes de la incisión.

La descripción general suele finalizar con una lista que indica qué fragmentos de tejido se colocaron en cada casete. Una línea como «A1 a A4, tumor» significa que se prepararon cuatro bloques de tejido tumoral. Esta lista es principalmente para el laboratorio, pero muestra cómo se tomaron las muestras de tejido.

La descripción macroscópica registra lo que se podía observar antes del microscopio, por lo que no siempre coincide con los hallazgos finales. Por ejemplo, un asistente de patólogo podría contar 20 ganglios linfáticos en la grasa que rodea un tumor. Bajo el microscopio, el patólogo podría confirmar solo 17, ya que algunos de los nódulos resultan ser grasa o vasos sanguíneos. En ese caso, el recuento microscópico es correcto y es el número que se utiliza en el diagnóstico final y el informe sinóptico. El tamaño del tumor funciona de la misma manera, y el tamaño final se confirma bajo el microscopio.

¿Estás buscando una palabra en tu informe?

Nuestro diccionario de patología explica más de 600 términos individuales utilizados en informes patológicos, desde "tejido adiposo" hasta " displasia ". Es el mejor lugar para consultar cualquier palabra o frase que no reconozca.

¿Qué son las pruebas adicionales?

Se realizan pruebas adicionales en el tejido cuando las preparaciones histológicas de rutina no permiten responder completamente a la pregunta. Los resultados pueden aparecer en el diagnóstico, en el comentario o en una sección aparte, y también pueden incluirse posteriormente en un anexo.

  • Inmunohistoquímica. Tinciones que muestran si las células producen una proteína específica, lo que ayuda a identificar el tipo de células y a orientar algunos tratamientos. Nuestro artículo sobre Inmunohistoquímica en su informe de patología explica estos resultados.
  • Manchas especiales. Tinciones químicas que resaltan estructuras como mucina, colágeno o microorganismos, descritas en nuestra entrada sobre manchas especiales.
  • Pruebas moleculares. Pruebas que buscan cambios en el ADN o el ARN, como por ejemplo: secuenciación de próxima generación, cubierto en nuestro Biomarcadores .
  • Citometría de flujo. Una prueba que mide proteínas en células individuales, utilizada principalmente para la leucemia y el linfoma, descrita en nuestra entrada sobre citometría de flujo.

Algunas pruebas se registran con un número de acceso independiente. Una frase como «véase el análisis de citometría de flujo correspondiente» remite a otro informe que debe consultarse junto con este. Si su informe indica que los resultados aún están pendientes, nuestro artículo sobre pruebas pendientes o adicionales explica qué esperar.

Resultados de pruebas genéticas y de biomarcadores

Nuestra sección de Biomarcadores y Pruebas Genéticas explica resultados como los del receptor de estrógeno, HER2 y la secuenciación de nueva generación. Explica qué significa cada resultado y cómo orienta el tratamiento.

¿Qué es una consulta intraoperatoria?

Una consulta intraoperatoria es un diagnóstico rápido que se realiza mientras aún estás en el quirófano. El cirujano envía una muestra de tejido al patólogo, quien responde en cuestión de minutos. Esta respuesta puede ayudar al cirujano a decidir cómo proceder, y el método más común es la biopsia por congelación.

El informe recoge la respuesta dada durante la cirugía, a menudo bajo un epígrafe como «diagnóstico intraoperatorio» o «diagnóstico por biopsia por congelación». El diagnóstico final se realiza posteriormente, una vez procesado completamente el tejido, y en ocasiones puede diferir de la respuesta intraoperatoria. En un estudio de más de 3,600 biopsias por congelación, aproximadamente el 3 % difirió del diagnóstico final. Otro 3 % se remitió al informe final, que es siempre el diagnóstico que se tiene en cuenta.

Nuestro artículo sobre consultas intraoperatorias explica cuándo se utilizan y cómo interpretar los resultados en su informe.

¿Qué son los anexos y los informes modificados?

Un informe de patología puede actualizarse después de su emisión inicial. El tipo de actualización indica cuánto ha cambiado.

  • Informe preliminar. Se publicó una versión preliminar antes de que finalizara todo el trabajo, seguida posteriormente de un informe final.
  • Apéndice. Se ha añadido información nueva a un informe finalizado sin modificar el diagnóstico original. Los resultados de biomarcadores y las pruebas más extensas suelen llegar de esta manera.
  • Amendment. Un cambio en el propio informe, como una corrección en el diagnóstico o la medición. Un informe modificado suele indicar qué se cambió y por qué.

Las adendas son habituales y forman parte del proceso normal, mientras que las enmiendas son menos frecuentes. Cuando se enmienda un diagnóstico, el patólogo suele contactar directamente con su médico. Nuestro artículo sobre adendas e informes enmendados explica estas actualizaciones en detalle.

¿Quién firma el informe de patología?

Cada informe de patología final está firmado por el patólogo responsable del diagnóstico. La firma suele ser electrónica y aparece al final del informe junto con la fecha y la hora en que se firmó. Un informe no se considera definitivo hasta que esté firmado.

En los hospitales universitarios, el informe también puede incluir a un médico residente, un médico en formación que trabajó en el caso bajo la supervisión del patólogo. El patólogo que firma el informe sigue siendo responsable de cada palabra. Algunos informes también indican que un segundo patólogo revisó el caso, lo cual es un control de calidad rutinario para muchos diagnósticos nuevos de cáncer.

¿Qué debo hacer después de leer mi informe?

Después de leer el informe de patología, el siguiente paso es hablar con el médico que solicitó la prueba. Él o ella conoce su historial clínico completo y puede explicarle qué significa el diagnóstico para su tratamiento y qué sucederá a continuación. Anotar sus preguntas antes de la cita puede ayudarle a aprovecharla al máximo.

Nuestro artículo sobre qué sucede después de recibir su informe de patología describe los pasos habituales a seguir. Si su informe no aparece en su portal de pacientes, nuestro artículo sobre cómo obtener sus resultados explica con quién contactar. Para obtener ayuda con los términos de su informe, puede consultarlos en nuestro Diccionario de Patología o preguntar a Osler , nuestro asistente de patología.

Algunos informes que reciba pueden describir pruebas de imagen, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética, en lugar de muestras de tejido. Nuestro artículo sobre informes de patología e informes de imagen explica cómo diferenciarlos.

Preguntas para hacerle a su médico

  • ¿Cuál es mi diagnóstico final, en lenguaje sencillo?
  • ¿Este informe es definitivo o aún quedan resultados pendientes?
  • ¿Este informe ha sufrido alguna adenda o modificación desde su publicación inicial?
  • ¿Qué significa la sección de comentarios de mi informe?
  • ¿Qué grado de certeza tiene el diagnóstico y por qué el patólogo eligió esta terminología?
  • ¿Mi informe incluye un resumen sinóptico? ¿Podemos revisarlo juntos?
  • ¿En qué etapa me encuentro y qué partes del informe la determinaron?
  • ¿Se realizaron pruebas adicionales a mi muestra y qué resultados arrojaron?
  • ¿Coinciden los hallazgos de mi informe con mis síntomas y los resultados de las pruebas de imagen?
  • ¿Debería otro patólogo revisar mis muestras?
  • ¿Cuáles son los próximos pasos a seguir según este informe?

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