上皮样肉瘤：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman MD PhD FRCPC 和 Bibianna Purgina MD FRCPC
2026 年 4 月 12 日

上皮样肉瘤是一种罕见且侵袭性强的肉瘤，属于软组织来源的癌症。之所以称为上皮样，是因为其肿瘤细胞呈圆形，染色呈粉红色，类似于正常覆盖器官表面的上皮细胞，尽管该肿瘤实际上并非起源于这些细胞。上皮样肉瘤最常发生于年轻成人的手、腕或前臂，但也可能发生于身体其他部位。它是最容易扩散至区域淋巴结的软组织肉瘤之一，因此对其进行识别和全面分期尤为重要。目前已知的亚型有两种——经典型（远端型）和近端型（大细胞型）——这两种亚型在肿瘤位置、显微镜下形态和生物学行为方面均存在差异。

本文将帮助您了解病理报告中的发现——每个术语的含义以及它对您的治疗的重要性。

上皮样肉瘤的病因是什么？

上皮样肉瘤是由SMARCB1（也称INI1）基因失活引起的。SMARCB1是一种肿瘤抑制基因，其正常功能是减缓或阻止细胞生长。它是SWI/SNF大型蛋白复合物的组成部分，该复合物有助于调控细胞内基因的开启和关闭。当SMARCB1的两个拷贝均失活时，这种调控作用丧失，细胞开始不受控制地生长。SMARCB1的失活通常不是遗传性的，而是在肿瘤细胞中自发发生的，而不是通过家族遗传。目前尚未发现明确的上皮样肉瘤环境或生活方式风险因素。

有哪些症状？

上皮样肉瘤的症状取决于肿瘤的亚型和位置。经典型（远端）上皮样肉瘤最常表现为手、腕、手指或前臂上缓慢生长、无痛的硬块。由于其生长缓慢且通常位于体表，因此最初可能被误诊为良性囊肿、疣或瘢痕，这有时会导致诊断延误。随着时间的推移，覆盖的皮肤可能会破损，形成称为溃疡的开放性伤口。近端型（大细胞型）上皮样肉瘤往往发生于身体更深的部位——盆腔、会阴、腹股沟或腋窝——通常表现为较大的肿块。位于这些深部位置的肿瘤可能在体积较大或已发生附近淋巴结转移之前不会引起任何症状。

如何作出诊断？

上皮样肉瘤的诊断是通过显微镜检查组织样本进行的。样本通过活检获得——通常深部肿瘤采用空芯针穿刺活检，浅表病变采用切开活检。组织样本会被送至病理学家处，由其在显微镜下进行仔细检查。

上皮样肉瘤有两种亚型，其显微镜下形态各异。经典型（远端型）由圆形（上皮样）和梭形（梭形）肿瘤细胞组成，这些细胞排列成圆形簇状，称为结节。每个结节的中心通常可见坏死——即死细胞区——这使得结节在显微镜下呈现靶形外观。这种形态与一种称为坏死性肉芽肿的慢性炎症非常相似，这也是初次活检时容易漏诊的原因之一。肿瘤细胞胞质丰富，呈粉红色（嗜酸性），这使其外观类似上皮细胞。近端型（大细胞型）也包含上皮样细胞和梭形细胞，但细胞更大，恶性程度更高，排列成片状而非结节状。坏死很常见。这种亚型更类似于其他高级别肉瘤，不太容易与肉芽肿混淆。

由于上皮样肉瘤与癌（起源于真正上皮细胞的癌症）和其他肿瘤的形态非常相似，病理学家会使用免疫组织化学（IHC）——一种利用化学染色检测肿瘤细胞中特定蛋白质的检测方法——来确诊。上皮样肉瘤的肿瘤细胞对细胞角蛋白（通常存在于上皮细胞中的蛋白质）和CD34（一种通常存在于血管和干细胞上的蛋白质）呈阳性反应。细胞角蛋白和CD34同时呈阳性是一种罕见且具有特征性的表现。更重要的是，肿瘤细胞在IHC检测中SMARCB1（INI1）蛋白染色完全缺失——这意味着肿瘤细胞完全不产生SMARCB1蛋白，而周围正常细胞则呈阳性染色。SMARCB1表达的缺失证实了诊断，并直接反映了驱动肿瘤生长的基因的失活。一旦确诊，就会进行影像学检查——通常是对原发部位进行 MRI 检查和对胸部进行 CT 检查——以评估疾病的全面程度，并确定是否已扩散到淋巴结或远处器官。

组织学分级

病理学家不会对上皮样肉瘤进行FNCLCC分级。所有上皮样肉瘤——包括所有亚型——根据定义都属于高级别癌症。之所以不采用FNCLCC分级系统，是因为它无法提供有意义的信息：无论显微镜评分如何，肿瘤都具有侵袭性。因此，您的病理报告不会包含数值分级，这对于此诊断而言是预期之内且恰当的。近端（大细胞）亚型通常被认为比经典（远端）亚型更具侵袭性。

肿瘤大小

肿瘤的测量以三维方式进行，但病理报告中通常只记录最大的一个测量值作为肿瘤大小。肿瘤大小是确定病理肿瘤分期（pT）的因素之一。通常，5厘米或更小的肿瘤预后优于较大的肿瘤。最终的肿瘤大小是根据手术切除的标本而非活检标本测量的，因为活检只能获取部分肿瘤组织。由于经典型（远端）上皮样肉瘤位置表浅且易于观察，因此其发现时往往比近端型更小。

肿瘤扩散

上皮样肉瘤通常起源于真皮（皮肤深层）或皮肤下方的软组织，但随着肿瘤增大，它会侵入邻近组织。这种超出原发部位的扩散称为肿瘤侵犯。病理学家会仔细检查所有随切除标本送检的组织，以确定肿瘤细胞是否已侵入周围的肌腱、腱鞘、筋膜、神经、血管或骨骼。典型的上皮样肉瘤具有沿筋膜间隙和腱鞘扩散的显著倾向，有时会远远超出可见肿瘤的范围——这是即使在看似彻底的手术后，肿瘤仍可能局部复发的关键原因。肿瘤侵犯周围组织会增加病理分期（pT），并直接影响手术方案的制定。

治疗效果

部分上皮样肉瘤患者在手术前会接受化疗和/或放疗。这被称为新辅助治疗，其目的是在切除前缩小肿瘤。术后，病理学家会检查切除的组织，并评估肿瘤中坏死细胞（非活性细胞）与活性细胞（存活细胞）的比例。90%或以上的肿瘤坏死细胞表明术前治疗效果极佳，预后也较好。如果仍有相当比例的活性肿瘤残留，则可能需要考虑术后辅助治疗。您的报告将描述活性肿瘤和非活性肿瘤的估计百分比。

淋巴血管侵犯

淋巴血管侵犯（LVI）是指在肿瘤内部或附近的薄壁血管或淋巴管中发现了肿瘤细胞。血管负责将血液输送到全身；淋巴管则输送淋巴液并与淋巴结相连。当肿瘤细胞进入这些管道时，它们可以转移到淋巴结或其他远处器官。病理报告中会记录是否存在LVI，这是一种不利的病理发现，会增加肿瘤扩散的风险。

神经周围浸润

神经周围侵犯是指肿瘤细胞附着于神经或沿神经生长。神经遍布全身，负责在身体和大脑之间传递疼痛、压力和温度等信号。当癌细胞沿神经生长时，它们会扩散到手术视野之外的组织，增加局部复发的风险。上皮样肉瘤倾向于沿筋膜和肌腱结构扩散，因此，如果存在神经周围侵犯，则对术前规划尤为重要。神经周围侵犯的报告结果为存在或不存在。

手术切缘

在病理学中，切缘是指手术切除组织的边缘。切缘状态表明肿瘤是否完全切除，或者切缘是否残留癌细胞。获得阴性切缘是上皮样肉瘤手术最重要的目标之一，也是局部控制的最强预测指标。

• 负利润率—— 切缘未见肿瘤细胞，表明肿瘤已完全切除。同时，也应记录最近肿瘤细胞至切缘的距离，因为切缘越宽，局部复发的风险越低。
• 差距很小—— 肿瘤细胞距离切缘很近，但尚未到达切缘。这可能会增加局部复发的风险，并可能需要进一步治疗，例如再次切除或放射治疗。
• 正利润率—— 切缘处存在肿瘤细胞，这意味着体内可能仍残留部分癌细胞。通常建议进行额外的手术或放射治疗。

上皮样肉瘤是软组织肉瘤中局部复发率最高的肿瘤之一，部分原因是其易沿筋膜和肌腱间隙扩散，超出可见的肿瘤边缘。获得广泛的阴性切缘（在手部和手指部位可能具有挑战性）是局部控制的关键决定因素。

淋巴结

上皮样肉瘤的淋巴结转移率显著高于大多数其他软组织肉瘤，尤其是经典型（远端型）。约20%至40%的患者在其病程中的某个阶段会出现淋巴结转移。因此，对区域淋巴结进行仔细的临床和影像学评估是诊疗流程的重要组成部分。前哨淋巴结活检——即识别并检查引流肿瘤部位的第一个淋巴结——可在专科中心进行，以检测影像学检查无法发现的微小转移灶。

如果切除并检查了淋巴结，病理学家会报告检查的淋巴结数量、含有肿瘤细胞的淋巴结数量、最大肿瘤病灶的大小，以及是否存在淋巴结外侵犯。淋巴结外侵犯是指肿瘤细胞突破淋巴结外膜进入周围组织，这是一种不良预后，意味着肿瘤进一步扩散的风险更高。

生物标志物和分子检测

分子检测在确诊上皮样肉瘤和指导治疗决策方面发挥着至关重要的作用，尤其对于晚期或复发性疾病患者而言。

SMARCB1 (INI1) 缺失

SMARCB1 (INI1) 蛋白表达缺失是上皮样肉瘤的标志性分子事件，可通过上述免疫组化方法检测。除了诊断作用外，SMARCB1 缺失还具有直接的治疗意义。SMARCB1 是 SWI/SNF 蛋白复合物的组成部分，该复合物通常拮抗另一种名为 PRC2 的调控复合物。当 SMARCB1 缺失时，PRC2 过度活跃，导致肿瘤不受控制地生长。Tazemetostat（Tazverik）是一种直接抑制 EZH2（PRC2 复合物中的关键酶）的药物。通过阻断 EZH2，tazemetostat 可以恢复 SMARCB1 失活后部分丧失的调控平衡。Tazemetostat 已获得 FDA 批准，用于治疗不适合完全切除的局部晚期或转移性上皮样肉瘤成人患者，使其成为首个获批专门用于治疗该肿瘤的靶向药物。关键性临床试验的有效率约为15%，且大部分患者的病情得到稳定。您的肿瘤科医生会与您讨论tazemetostat是否适合您的情况。

下一代测序 (NGS)

对于晚期、复发性或转移性上皮样肉瘤患者，可进行基于二代测序 (NGS)的全面分子谱分析，以识别可能使患者符合临床试验或靶向治疗条件的其他基因改变。目前，针对上皮样肉瘤其他脆弱性的研究仍在进行中，我们强烈建议晚期患者参与临床试验。您的肿瘤科医生会根据您的具体情况，建议是否需要进行分子谱分析。

有关癌症生物标志物和分子检测的更多信息，请访问本网站的生物标志物和分子检测部分。

病理分期 (pTNM)

上皮样肉瘤的病理分期基于美国癌症联合委员会（AJCC）第八版制定的TNM分期系统。该系统利用原发肿瘤（T）、淋巴结（N）和远处转移（M）的信息来描述癌症的扩散程度。M分期——即癌症是否已扩散至肺部等远处器官——由影像学检查而非病理报告确定。一般来说，分期越高，表明疾病进展越严重，预后越差。由于上皮样肉瘤可发生于身体的不同部位，因此肿瘤（pT）分期标准会根据肿瘤的起始部位而有所不同。

肿瘤分期（pT）

头和脖子：

• pT1 — 肿瘤为2厘米或更小。
• pT2 — 肿瘤直径大于 2 厘米但小于或等于 4 厘米。
• pT3 — 肿瘤大于4厘米。
• pT4 — 肿瘤已侵入周围组织，例如面部或颅骨、眼睛、颈部主要血管或大脑。

躯干和四肢（胸壁、背部、腹部、手臂和腿部）：

• pT1 — 肿瘤为5厘米或更小。
• pT2 — 肿瘤直径大于 5 厘米但小于或等于 10 厘米。
• pT3 — 肿瘤直径大于 10 厘米但小于或等于 15 厘米。
• pT4 — 肿瘤大于15厘米。

胸腔脏器（胸腔内的器官）：

• pT1 — 肿瘤局限于一个器官。
• pT2 — 肿瘤已侵入其起始器官周围的结缔组织。
• pT3 — 肿瘤已侵入至少一个邻近器官。
• pT4 — 存在多个独立的肿瘤。

腹膜后间隙（腹腔后部的空间）：

• pT1 — 肿瘤为5厘米或更小。
• pT2 — 肿瘤直径大于 5 厘米但小于或等于 10 厘米。
• pT3 — 肿瘤直径大于 10 厘米但小于或等于 15 厘米。
• pT4 — 肿瘤大于15厘米。

眼眶（围绕眼睛的骨性凹槽）：

• pT1 — 肿瘤为2厘米或更小。
• pT2 — 肿瘤大于2厘米，但尚未侵入眼周骨骼。
• pT3 — 肿瘤已侵入眼周骨骼或其他颅骨。
• pT4 — 肿瘤已侵入眼球本身或周围组织，包括眼睑、鼻窦或大脑。

• pT0 — 切除标本中未发现存活肿瘤。这种情况可能发生在新辅助治疗完全缓解之后。
• pTX — 例如，由于标本被当作多个小碎片接收，因此无法对肿瘤进行可靠的评估。

节点阶段 (pN)

• pN0 — 检查的所有淋巴结均未发现癌细胞。
• pN1 — 在一个或多个区域淋巴结中发现癌细胞。
• pNX — 未对淋巴结进行评估。

预后是什么？

上皮样肉瘤是一种侵袭性肉瘤，具有较高的局部复发、淋巴结转移和远处转移风险。预后因亚型、分期、位置和切缘状态而异。

总体而言，所有分期和部位的五年生存率约为 50%–70%，但不同亚型和分期的结果存在显著差异：

• 经典（远端）亚型—— 通常情况下，其预后优于近端型。早期若能彻底切除且切缘阴性，五年生存率可达70%～80%。然而，即使手术看似彻底，局部复发也较为常见，且该疾病病程可能较长，在最终发生远处转移前，可能在多年内多次复发。
• 近端（大细胞）亚型—— 近端型乳腺癌的侵袭性更强。它往往体积更大、分期更晚，远处转移也更常见。近端型乳腺癌的五年生存率通常较低，在30%至50%之间，但具体数值会因分期而异。
• 转移性疾病—— 初诊时已发生远处转移的患者预后明显更差。肺和淋巴结是最常见的转移部位。目前，转移性上皮样肉瘤患者的中位生存期通常不足24个月，但靶向治疗药物tazemetostat的出现以及临床试验的开展正在改变这一现状。

以下特征与较差的预后相关：

• 近端（大细胞）亚型—— 与经典类型相比，它具有更强的攻击性行为和更高的远距离传播风险。
• 手术切缘阳性—— 局部复发最重要的预测因素。获得足够大的切缘是手术的首要目标。
• 淋巴结转移—— 淋巴结转移会显著恶化预后，并且在类上皮肉瘤中比在大多数其他软组织肉瘤中更为常见。
• 肿瘤位置较深—— 起源于深层软组织而非皮肤下浅层的肿瘤，在诊断时往往体积较大，且更难完全切除。
• 肿瘤体积较大—— 大于 5 厘米的肿瘤复发率和远处转移率较高。
• 血管或神经周围侵犯—— 预后不良因素会增加全身扩散或沿组织平面局部复发的风险。

诊断后会发生什么？

确诊后，最佳的治疗方案是由包括外科肿瘤医生、具有肉瘤专长的内科肿瘤医生和放射肿瘤医生在内的多学科团队共同制定。强烈建议转诊至专业的肉瘤中心，特别是对于近端型肿瘤、体积较大或位置较深的肿瘤，以及任何考虑接受靶向治疗或参与临床试验的患者。

手术是局限性上皮样肉瘤的主要治疗方法。手术目标是彻底切除肿瘤并确保切缘阴性。对于手部和手指的肿瘤，实现广泛的切缘在技术上可能具有挑战性，有时可能需要截肢才能达到必要的清除效果，但强烈建议尽可能保留肢体，而且通常也能实现。上皮样肉瘤倾向于沿腱鞘和筋膜间隙扩散，这意味着手术切除必须考虑到这种扩散模式——通常需要切除比可见肿瘤边界所指示的更多的组织。

区域淋巴结评估是治疗方案的重要组成部分，也是区分上皮样肉瘤与其他大多数肉瘤的关键所在。由于淋巴结转移较为常见，因此可能建议进行前哨淋巴结活检或正式的淋巴结清扫术，尤其对于高危肿瘤。您的外科团队将与您讨论淋巴结分期是否适合您的情况。

手术后通常会采用放射治疗，尤其是在切缘接近或阳性、肿瘤较大或无法完全切除的情况下。在某些特定病例中，术前放射治疗有助于更彻底地切除肿瘤。

化疗用于治疗局部晚期、无法切除或转移性上皮样肉瘤。标准的肉瘤化疗方案——最常用的是多柔比星联合或不联合异环磷酰胺——也用于此类治疗，但有效率不高。吉西他滨方案是后续治疗的选择之一。

对于不适合进行完全手术切除的局部晚期或转移性上皮样肉瘤成人患者，可以使用靶向治疗药物tazemetostat。由于几乎所有上皮样肉瘤都存在SMARCB1表达缺失，因此所有晚期患者都可能符合治疗条件。tazemetostat为口服药物。您的肿瘤科医生会根据您的肿瘤分期和既往治疗史，与您讨论此疗法是否适合您。

对于复发性、转移性或高危上皮样肉瘤患者，我们强烈建议其参与临床试验。目前正在积极开展免疫疗法联合治疗、其他 EZH2 通路抑制剂及其他治疗策略的研究。您的肉瘤中心肿瘤科医生可以为您提供有关当前可参与试验的建议。

治疗后的随访包括定期体格检查、原发部位MRI检查和胸部CT检查，以监测局部复发和肺转移。鉴于淋巴结转移风险较高，也需要进行区域淋巴结监测。由于局部复发可能发生在初次治疗后多年，因此随访至少持续10年。随访的频率和持续时间将由您的治疗团队根据您的具体情况制定。

问你的医生的问题

• 我患的是哪种亚型的上皮样肉瘤——经典型（远端）还是近端型（大细胞）——这会如何影响我的治疗和预后？
• SMARCB1 (INI1) 蛋白丢失是否通过免疫组织化学证实？
• 手术切缘是否干净？肿瘤距离切除组织边缘有多近？
• 肿瘤是否沿腱鞘或筋膜平面扩散到主肿瘤以外？这是否会影响手术方案？
• 我的肿瘤中是否发现了淋巴血管或神经周围浸润？
• 我的淋巴结是否需要进行评估？医生会建议进行前哨淋巴结活检还是淋巴结清扫术？
• 我的肿瘤处于哪个病理分期？
• 根据这些结果，我需要接受放射治疗、化疗还是靶向治疗？
• 我是否符合接受他泽美司他（Tazverik）治疗的条件？
• 我应该考虑进行临床试验吗？
• 将采用哪些影像学方法监测局部复发和远处扩散？我需要多久接受一次随访？
• 我是否应该去肉瘤专科中心就诊？第二份病理报告是否有帮助？