胰腺导管腺癌：解读您的病理报告

Jason Wasserman 医学博士 FRCPC
2026 年 6 月 15 日

导管腺癌是最常见的胰腺癌类型。它起源于胰腺内细小管道（导管）的内壁细胞。这些细胞通常负责将胰腺产生的消化液输送到小肠。在导管腺癌中，癌细胞开始异常增殖并侵入周围组织。随着时间的推移，癌症可能会扩散到邻近器官或身体其他部位。大约三分之二的导管腺癌发生于胰头（靠近小肠的部分），其余的则起源于胰体或胰尾。大多数患者只有一个肿瘤。

本文将帮助您了解病理报告中的发现，每个术语的含义，以及它们对您的治疗的重要性。

胰腺导管腺癌的病因是什么？

最广为人知的风险因素是吸烟。其他风险因素包括肥胖、长期糖尿病、慢性胰腺炎（胰腺持续炎症）以及胰腺癌家族史。大量饮酒也可能增加患病风险。有些人会遗传基因改变（突变），从而增加患胰腺癌的风险，包括BRCA2、BRCA1、PALB2、CDKN2A基因突变以及与林奇综合征相关的错配修复基因突变。由于其中一些基因改变可以通过家族遗传，您的医疗团队可能会建议您进行遗传咨询和检测，这也有助于亲属了解自身的患病风险。

导管腺癌的症状有哪些？

许多导管腺癌患者会出现疲劳、食欲不振、消化不良、体重减轻或上腹部或背部疼痛等症状。如果肿瘤阻塞胆管，则可能导致黄疸，使皮肤和眼睛发黄。有些患者在出现新发糖尿病后才被确诊。当癌症扩散到肝脏或其他器官时，这些部位也可能出现症状。由于早期胰腺癌通常症状轻微或无症状，许多肿瘤是在生长或扩散后才被发现的。

如何作出诊断？

病理学家在显微镜下检查组织样本后做出诊断。样本通常通过内镜超声（EUS）检查时用细针获取，该检查是将一根细管经口和胃插入胰腺。在某些情况下，组织样本会在手术过程中获取。如果小样本确诊后，且癌症被认为可以切除，则可能会进行手术切除整个肿瘤。

在显微镜下，导管腺癌由异常腺体组成，这些腺体以无序的方式生长并侵入周围的胰腺组织。这些腺体的形状和大小通常不规则，并且可能含有黏液，黏液是一种通常由胰腺导管细胞产生的胶状物质。肿瘤周围的组织通常会对侵入的癌细胞产生致密的瘢痕样反应。在高级别肿瘤中，癌细胞可能失去其形成腺体的结构，转而形成实性片状结构，细胞的大小和形状差异显著。

病理学家通常使用一种称为免疫组织化学 (IHC) 的检测方法来辅助诊断。该检测利用与彩色染料连接的抗体来突出显示细胞内的特定蛋白质，从而有助于确认肿瘤起源于胰腺，并排除其他外观相似的癌症。没有单一蛋白质可以单独识别胰腺导管腺癌，但某些蛋白质组合有助于诊断。大多数此类肿瘤会产生胰腺导管细胞中常见的蛋白质，例如 CK7 和 CK19。其他标记物，例如突触素和嗜铬粒蛋白（见于神经内分泌肿瘤）或胰蛋白酶（见于腺泡细胞癌），通常呈阴性，这有助于将导管腺癌与其他肿瘤类型区分开来。许多导管腺癌还表现出一些通常有助于控制细胞生长的蛋白质的缺失，例如 SMAD4（也称为 DPC4），以及 p53 蛋白的异常表达模式。这些变化支持癌症的诊断，而非良性疾病。在疑难病例中，病理学家会将这些结果与影像学检查和临床信息结合起来，以得出最终诊断。

一旦确诊癌症，医生会使用CT和MRI等影像学检查来测量肿瘤的大小，观察肿瘤是否侵犯附近血管，以及是否扩散到其他器官。这些信息有助于治疗团队决定是否可以通过手术切除肿瘤。

组织学分级

组织学分级描述了肿瘤细胞与正常胰腺细胞的差异程度。病理学家在进行分级时，会观察肿瘤形成腺样结构的能力、黏液的产生量、活跃分裂（有丝分裂）的细胞数量以及细胞核（细胞的控制中心）的异常程度。分级有助于预测肿瘤的可能行为，也是治疗团队制定治疗方案时考虑的因素之一。

胰腺导管腺癌分为三级：

• 差异化程度高—— 肿瘤细胞与正常细胞外观相似，形成有序的腺体结构，且分裂缓慢。这类肿瘤的生长和扩散速度往往也较慢。
• 中等程度分化—— 肿瘤细胞看起来更加异常，腺体结构更加紊乱，分裂也更加频繁。
• 区分度差—— 肿瘤细胞形态异常，腺体形成很少或没有，且分裂迅速。这类肿瘤往往更容易生长和扩散。

如果肿瘤包含不同级别的区域，则以最高级别作为最终诊断依据。级别越高的肿瘤，癌症复发或扩散的风险也越高，治疗团队可能会考虑采取更积极的治疗方案。

导管腺癌的组织学亚型

组织学亚型是指癌细胞在显微镜下形成的不同形态。亚型至关重要，因为某些亚型生长和扩散速度更快，对治疗的反应不同，预后也与典型的导管腺癌相比更好或更差。

腺鳞癌和鳞状细胞癌

腺鳞癌包含两种癌细胞：腺体形成细胞（腺癌细胞）和鳞状细胞。鳞状细胞通常不存在于胰腺中。在这种亚型中，至少30%的肿瘤由鳞状细胞组成。这种亚型往往比典型的导管腺癌生长和扩散得更快。纯胰腺鳞状细胞癌非常罕见，一旦发现，医生首先会确认癌症是否已从身体其他部位扩散，例如肺部。

胶体癌

胶样癌是一种罕见的胰腺癌亚型，其肿瘤细胞漂浮在大量的黏液池中，而不是形成紧密排列的腺体。它通常与一种称为肠型导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的非侵袭性肿瘤相关。与其他大多数胰腺癌相比，胶样癌的预后往往更好，五年生存率更高。

肝样癌

肝样癌是一种非常罕见的胰腺癌，在显微镜下看起来像肝癌。肿瘤细胞体积较大，胞质呈粉红色，与肝细胞相似，并且可能产生一种名为甲胎蛋白（AFP）的蛋白质。由于多种肿瘤都可能模拟肝癌，因此需要进行特殊检查来确定癌症的起源部位。这类肿瘤可能生长和扩散迅速，但由于该亚型非常罕见，因此关于其预后的信息有限。

髓样癌

髓样癌是一种罕见的亚型，由片状或巢状的低分化肿瘤细胞组成，其生长方式为推挤式而非浸润式。这些肿瘤通常含有大量免疫细胞。尽管分化程度低，但部分髓样癌患者的预后优于预期。髓样癌常伴有微卫星不稳定性（细胞DNA修复能力改变），并可能对免疫疗法产生反应。

浸润性微乳头状癌

在这种亚型中，至少一半的肿瘤由被透明间隙包围的小癌细胞簇组成，形成病理学家所称的微乳头状结构。微乳头状癌往往生长和扩散速度更快，并可能转移至淋巴结和身体其他部位。

印戒细胞癌

印戒细胞癌是一种非常罕见的胰腺癌。这种肿瘤由含有黏液的单个细胞组成，黏液会将细胞核推向一侧，使细胞呈现“印戒”状。这种形态通常与其他器官的癌症（例如胃癌或乳腺癌）相关，因此医生在诊断为胰腺原发性肿瘤之前，会仔细排除其他部位转移的可能性。这类肿瘤往往生长迅速且容易扩散。

未分化癌

未分化癌是一种高级别癌症，其肿瘤细胞不再像正常细胞，且不形成清晰的排列模式。这些肿瘤通常以实性细胞片状生长，腺体形成很少或没有。已知的类型包括间变性未分化癌（具有体积大、形状不规则的细胞，有时可见奇异的巨细胞）、肉瘤样未分化癌（具有梭形细胞）和癌肉瘤（包含腺体形成成分和梭形细胞成分，两者均至少占肿瘤的30%）。未分化癌预后通常较差，且往往生长和扩散迅速。

伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌

这种罕见肿瘤包含三种细胞：非癌性的破骨细胞样巨细胞（具有多个细胞核的大细胞）、非癌性免疫细胞以及癌细胞本身。尽管癌细胞形态异常，但该组肿瘤中有些进展缓慢，部分患者确诊后可存活数年。该亚型与典型的导管腺癌相关，并具有一些相同的基因改变。

神经周围浸润

神经周围浸润是指癌细胞沿着神经或围绕神经生长。这种情况在胰腺导管腺癌中非常常见，是一项重要的病理发现，因为它可能增加癌症扩散或术后复发的风险。如果存在神经周围浸润，您的病理报告中将会有描述。

淋巴血管侵犯

淋巴血管侵犯是指癌细胞存在于肿瘤附近的血管或淋巴管内。这一发现增加了癌症扩散至淋巴结或其他身体部位的风险。

手术切缘

切缘是指手术切除肿瘤时切开的组织边缘。术后，病理学家会在显微镜下检查这些切缘，以确定是否有癌细胞扩散到这些区域。

• 负利润率—— 切缘未见癌细胞，提示肿瘤可能已完全切除。病理学家可能还会记录肿瘤与最近切缘之间的距离，因为切缘距离过近（例如小于1毫米）仍可能增加癌症复发的风险。
• 正利润率—— 切缘可见癌细胞。这令人担忧可能仍有癌细胞残留，治疗团队可能会考虑进一步的手术或放射治疗。

胰腺手术中，通常会检查几个特定的​​切缘，您的报告可能会列出这些切缘的名称：

• 胰腺横切边缘—— 切除肿瘤时胰腺切开的边缘。对于胰头或胰颈肿瘤而言，这通常是最重要的切缘。
• 胆总管边缘 — 胰腺切除时，胆管末端也被切除。胆管将胆汁从肝脏输送到肠道，并靠近胰头。
• 钩状（腹膜后）边缘 — 胰腺后方的深层组织边缘，靠近重要的血管和神经。这是肿瘤最常侵犯的边缘区域之一。
• 十二指肠和胃缘—— 如果切除部分小肠（十二指肠）或胃，则还要检查这些器官的切缘。

淋巴结

淋巴结是免疫系统的一部分，呈豆状，体积很小，通常是胰腺癌最先扩散的部位之一。手术过程中，通常会切除附近的淋巴结，并在显微镜下进行检查。您的病理报告可能会描述检查的淋巴结总数、含有癌细胞的淋巴结数量、受累淋巴结的位置以及淋巴结内最大癌细胞沉积的大小。

报告可能还会注明是否存在淋巴结外侵犯。淋巴结外侵犯是指癌细胞突破淋巴结外膜，侵入周围组织。在胰腺癌中，这一发现与癌症复发风险较高相关。含有癌细胞的淋巴结数量用于确定淋巴结分期（pN），具体内容将在下文的分期部分进行描述。

生物标志物和分子检测

生物标志物是肿瘤细胞中可测量的变化，通常涉及特定的基因或蛋白质，有助于治疗团队了解癌症的行为方式以及哪些治疗方法可能有效。生物标志物检测在胰腺导管腺癌中日益重要，因为某些肿瘤携带的基因改变会影响预后，提示靶向治疗或免疫疗法，或提示可能影响家族成员的遗传性疾病。大多数检测采用二代测序 (NGS) 技术，该方法可同时读取多个基因，通常使用活检或手术样本进行检测。一些检测，例如针对遗传基因改变的检测，则使用血液或唾液样本。检测通常在癌症晚期或已扩散时进行，建议大多数胰腺癌患者进行生殖系（遗传性）检测。

KRAS

KRAS是胰腺癌中最常见的突变基因，约90%的肿瘤都存在KRAS突变。KRAS突变会持续激活生长信号，从而驱动癌细胞生长。胰腺癌中最常见的突变是KRAS G12D，其次是G12V、G12R等。多年来，KRAS一直无法通过药物靶向治疗，但这种情况正在改变：阻断KRAS G12C突变的药物（如索托拉西布和阿达格拉西布）已获批用于治疗其他一些癌症，目前正在少数携带该突变的胰腺癌患者中进行研究；同时，针对KRAS G12D以及更广泛的KRAS靶向基因的药物正在进行临床试验。KRAS检测结果也包含预后信息。检测方法为二代测序（NGS）或聚合酶链式反应（PCR）。您的报告将说明是否检测到KRAS突变（通常会指出具体的突变类型，例如G12D），或者肿瘤是否为KRAS野生型，即未检测到突变。 KRAS 野生型肿瘤更有可能携带其他可靶向的改变，例如下文所述的基因融合。

错配修复（MMR）和微卫星不稳定性（MSI）

错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2）有助于纠正 DNA 复制过程中的微小错误。当这些蛋白缺失时，肿瘤被描述为错配修复缺陷型 (dMMR) 或微卫星不稳定性 (MSI-high)。这种模式在胰腺癌中并不常见（约占 1%），但意义重大，原因有二：它可能使免疫疗法（例如帕博利珠单抗）成为一种选择，并且它可能是林奇综合征的征兆。林奇综合征是一种遗传性疾病，会增加多种癌症的风险，因此患者及其亲属可能需要进行遗传咨询。MMR 蛋白可通过免疫组织化学进行检测，MSI 也可通过 PCR 或 NGS 进行检测。您的报告会将肿瘤描述为错配修复功能正常 (pMMR)，意味着所有蛋白均存在；或错配修复缺陷型 (dMMR)，意味着一种或多种蛋白缺失。

BRCA1、BRCA2 和 PALB2

BRCA1、BRCA2 和 PALB2 是帮助修复受损 DNA 的基因。这些基因的改变可以是遗传性的（生殖系突变），也可以仅发生在肿瘤内部（体细胞突变）。它们之所以重要，是因为携带这些改变的肿瘤可能对一种称为 PARP 抑制剂的靶向治疗药物有反应；奥拉帕尼已被批准用于铂类化疗后病情未进展的、携带遗传性 BRCA 突变的转移性胰腺癌患者的维持治疗。遗传性突变也会影响家庭成员，他们可能携带相同的基因突变。相关的 DNA 修复基因，例如 RAD51C、RAD51D 和 ATM，有时也会进行检测，并可能提示类似的治疗方案。检测采用二代测序 (NGS) 技术，通常会同时检测血液样本（以查找遗传性突变）和肿瘤样本（以查找肿瘤内部的突变）。您的报告将说明是否检测到突变，并可能具体说明是遗传性突变、仅发生在肿瘤内部的突变，或者是否未检测到突变。

NRG1融合

NRG1融合基因是指NRG1基因与其他基因融合，产生一种异常蛋白，从而促进肿瘤生长。NRG1融合基因总体上较为罕见，但在KRAS野生型胰腺癌中更为常见。NRG1融合基因非常重要，因为一种名为zenocutuzumab的药物已获批用于治疗伴有NRG1融合基因的晚期胰腺癌，尤其适用于早期治疗后病情恶化的患者。NRG1融合基因的最佳检测方法是基于RNA的二代测序（NGS）。您的报告将显示是否检测到NRG1融合基因。

NTRK融合

NTRK融合是另一种基因融合类型，它会产生一种促进细胞生长的蛋白质。NTRK融合在胰腺癌中较为罕见，但如果存在，则可以使用一些已获批准用于治疗其他类型癌症的药物进行治疗，例如拉罗替尼或恩曲替尼，这些药物不限癌症起源部位。检测采用二代测序（NGS）技术。您的报告将显示是否检测到NTRK融合。

RET融合

RET融合基因会产生一种异常蛋白，促进肿瘤生长。虽然在胰腺癌中较为罕见，但RET融合基因的存在可能使肿瘤符合使用塞帕替尼（selpercatinib）的条件。塞帕替尼是一种获批用于治疗多种癌症的药物，尤其适用于RET融合基因阳性肿瘤。RET融合基因的检测通常采用二代测序（NGS），在某些情况下也会采用荧光原位杂交（FISH）。您的检测报告将显示是否检测到RET融合基因。

布拉夫

BRAF 基因参与生长通路。BRAF V600E 突变在胰腺癌中并不常见，但如果存在，则可能使肿瘤符合达拉非尼联合曲美替尼治疗的条件，该联合疗法已获批用于多种癌症。其他 BRAF 突变有时也会出现在 KRAS 野生型肿瘤中。检测方法为二代测序 (NGS) 或聚合酶链式反应 (PCR)。您的报告将说明是否检测到 BRAF 突变（如果检测到，则会说明是哪种突变，例如 V600E），或者是否未检测到突变。

HER2 (ERBB2)

HER2（也称ERBB2）是一种促进细胞生长的蛋白质。在少数胰腺癌中，由于基因拷贝数增加（扩增），HER2过度活跃。当HER2呈强阳性时，肿瘤可能适合使用曲妥珠单抗德鲁替康（trastuzumab deruxtecan），这是一种靶向HER2的药物，已获批用于治疗多种癌症类型中HER2强阳性的肿瘤。HER2首先通过免疫组化进行检测，并根据结果评分为0、1+、2+或3+。0分或1+被认为是HER2阴性；3+为HER2阳性；2+结果不确定，需要进行其他检测（例如FISH或NGS）以评估是否存在扩增。

肿瘤突变负荷（TMB）

肿瘤突变负荷（TMB）是指肿瘤DNA中存在的突变数量。高TMB（每百万DNA碱基中至少有10个突变）可能使肿瘤符合帕博利珠单抗免疫疗法的适应症。帕博利珠单抗已获批用于治疗多种癌症类型中TMB高且经其他治疗后病情恶化的肿瘤。高TMB在胰腺癌中并不常见，且通常与错配修复缺陷重叠。TMB通过二代测序（NGS）进行检测。您的报告将说明肿瘤是否为高TMB。

有关本节中各项测试的更多信息，请访问我们的生物标志物部分。

病理分期 (pTNM)

病理分期根据手术切除组织的检查结果，描述癌症的生长和扩散程度。它采用TNM分期系统（美国癌症联合委员会，即AJCC第八版），该系统综合考虑了肿瘤的大小和范围（pT）、淋巴结受累情况（pN）以及远处器官扩散情况（pM）。其中，M部分通常由影像学检查而非病理学家确定。导管腺癌起源于胰腺的小导管，随着肿瘤的生长，可扩散至胰腺以外的邻近脂肪、神经、血管和器官。侵犯主要动脉是区分最高级别肿瘤与其他级别肿瘤的关键特征。

肿瘤分期（pT）

• pT0 — 未发现肿瘤。
• pTis — 原位癌。异常细胞仅存在于导管内，尚未侵入周围胰腺组织。这包括高级别癌前病变，例如 PanIN-3。
• pT1 — 肿瘤直径为 2 厘米或更小。可进一步分为 pT1a（0.5 厘米或更小）、pT1b（大于 0.5 厘米至 1 厘米）和 pT1c（大于 1 厘米至 2 厘米）。
• pT2 — 肿瘤大于 2 厘米但不超过 4 厘米。
• pT3 — 肿瘤大于 4 厘米，但尚未侵入附近的主要动脉。
• pT4 — 肿瘤已侵入一条或多条主要动脉，例如腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉。在此阶段，肿瘤的大小并不重要。

节点阶段 (pN)

• pNX — 无法评估淋巴结，或者没有送检淋巴结。
• pN0 — 检查的所有淋巴结均未发现癌细胞。
• pN1 — 在1至3个区域淋巴结中发现了癌细胞。
• pN2 — 在四个或更多区域淋巴结中发现了癌细胞。

淋巴结转移的数量与预后密切相关。淋巴结转移较多的患者术后癌症复发的可能性更高，这一信息有助于治疗团队决定是否考虑进行化疗等辅助治疗。

预后是什么？

导管腺癌是一种生长迅速的癌症，治疗后有较高的扩散或复发风险。预后主要取决于诊断时的分期、肿瘤是否被手术完全切除以及是否已扩散至淋巴结或其他器官。所有分期的五年生存率均较低，约为13%。然而，早期发现的肿瘤五年生存率较高：对于局限于胰腺且已完全切除、切缘阴性、无淋巴结转移的癌症，五年生存率显著提高。术前或术后加用化疗可改善许多患者的预后。

病理报告中若出现以下特征，则与癌症复发或扩散的风险较高有关：

• 肿瘤分期较高（pT3 或 pT4）—— 较大的肿瘤和累及主要动脉的肿瘤更难完全切除。
• 受累淋巴结（pN1 或 pN2）— 淋巴结转移越多，癌症复发的风险就越高。
• 手术切缘阳性或接近阳性—— 切口边缘或附近的癌细胞会增加残留癌细胞的风险。
• 组织学分级较高—— 分化不良的肿瘤往往更容易生长和扩散。
• 神经周围和淋巴管侵犯 — 沿着神经或血管生长的癌症扩散风险较高。

诊断后会发生什么？

胰腺导管腺癌的治疗通常需要一个团队，成员可能包括外科医生、肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生、消化科医生、病理学家和遗传咨询师。您的病理报告结果将有助于该团队决定下一步的治疗方案。

如果肿瘤被认为可以切除，则可进行手术（例如，胰头肿瘤可行惠普尔手术，胰体或胰尾肿瘤可行远端胰腺切除术），目标是在确保切缘阴性的前提下彻底切除肿瘤。化疗通常在术前、术后或术前术后同时进行；常用方案包括FOLFIRINOX方案以及吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。化疗方案的选择取决于多种因素，例如肿瘤分期、切缘和淋巴结情况以及患者的整体健康状况。在某些情况下，例如切缘阳性时，可考虑放射治疗。生物标志物检测结果有助于医疗团队决定靶向治疗或免疫治疗是否可行，而检测中发现的遗传基因改变可能需要患者及其家属接受遗传咨询。

支持性（姑息性）治疗的重点在于控制疼痛、黄疸和体重减轻等症状，并维持患者的生活质量。它从确诊之日起就与其他治疗同时进行，是常规治疗的一部分，而不仅仅是临终关怀。治疗结束后，随访通常包括定期影像学检查和门诊复诊，以监测癌症是否复发。

问你的医生的问题

• 胰腺癌最初发生在哪里？肿瘤有多大？
• 我的肿瘤组织学分级是什么？它是否属于特殊亚型？
• 我的癌症处于哪个病理分期（pT 和 pN）？
• 检查了多少个淋巴结？其中有多少个淋巴结含有癌细胞？
• 手术切缘是阴性、接近阳性还是阳性？
• 我的肿瘤是否出现神经周围浸润或淋巴血管浸润？
• 淋巴结中是否发现结外侵犯？
• 是否进行了生物标志物或分子检测？检测结果如何？
• 我应该进行生殖细胞（遗传）基因检测吗？这对我的家庭意味着什么？
• 根据我的报告，我的癌症可以通过手术切除吗？
• 根据这些发现，正在考虑哪些治疗方案？治疗方案的顺序是什么？
• 我需要做哪些后续检查来监测癌症复发？

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