肺小细胞癌：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman 医学博士、哲学博士、加拿大皇家内科医师学会会员和 Matt Cecchini 医学博士、哲学博士、加拿大皇家内科医师学会会员
2026 年 4 月 28 日

肺小细胞癌是一种侵袭性肺癌，起源于神经内分泌细胞——这些特殊细胞会释放激素和化学信号，少量存在于肺部气道中。小细胞癌也称为小细胞神经内分泌癌，或在较早的文献中被称为燕麦细胞癌。与其他主要类型的肺癌（统称为非小细胞肺癌，NSCLC）不同，小细胞癌的生物学行为截然不同：它生长和扩散迅速，初期对化疗和放疗反应良好，但复发率很高。本文将帮助您理解病理报告中的各项发现——每个术语的含义以及它们对您的治疗有何重要意义。

什么原因会导致肺小细胞癌？

吸烟是导致小细胞肺癌的最主要原因。吸烟与小细胞肺癌之间的关联性几乎比任何其他类型的肺癌都强——绝大多数被诊断患有这种癌症的人都有长期吸烟史。香烟烟雾中的有害化学物质会损伤肺细胞内的DNA，多年积累下来，这些损伤会导致细胞癌变。

其他风险因素包括：

• 氡气暴露—— 氡是一种天然存在的放射性气体，会在房屋和建筑物内积聚。长期接触氡是已知的肺癌致病因素，也可能与少数小细胞肺癌病例有关。
• 职业暴露—— 在某些工作场所，长期接触石棉、二氧化硅粉尘、镍、铬化合物或砷等物质会增加患肺癌的风险。
• 既往胸部放射治疗史 曾因癌症接受过胸部放射治疗的人，患上第二种肺癌（包括小细胞肺癌）的风险会略有增加。

在从未吸烟的人群中，小细胞癌虽然罕见，但确实存在。对于从未吸烟者来说，其根本病因通常不明。

肺癌小细胞癌有哪些症状？

小细胞肺癌最常发生于肺中央部分，靠近较大的气道和为心脏供血的主要血管。随着肿瘤生长，它会压迫或侵犯邻近组织，引起以下症状：

• 持续咳嗽或咳嗽加重。
• 咳血。
• 部分气道阻塞引起的呼吸困难或喘息。
• 胸痛或不适。
• 当肿瘤压迫控制声带的神经时，就会出现声音嘶哑。
• 如果肿瘤压迫将血液从上身输送回心脏的大静脉（上腔静脉综合征），则会出现面部、颈部或手臂肿胀。

由于小细胞癌由神经内分泌细胞（通常产生激素和化学信号的细胞）组成，癌细胞有时会释放激素或引发免疫反应，从而影响远离肺部的身体部位。这些被称为副肿瘤综合征，在小细胞癌中的发生率几乎高于其他任何类型的癌症。例如：

• SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）—— 这种肿瘤会释放一种激素，导致肾脏潴留过多水分，从而造成血液中钠含量异常降低。症状可能包括意识混乱、恶心、头痛，严重时甚至会出现癫痫发作。
• 异位ACTH分泌—— 这种肿瘤会产生一种激素，过度刺激肾上腺，导致一种称为库欣综合征的疾病，其症状包括体重增加、高血压、高血糖和肌肉无力。
• 兰伯特-伊顿肌无力综合征（LEMS）—— 免疫系统在对抗癌症的过程中，会产生一些抗体，这些抗体错误地攻击神经和肌肉之间的连接处。这会导致肌肉无力，尤其是在腿部和躯干部位。这种无力症状通常会在反复活动后暂时缓解，但持续活动后又会复发。
• 副肿瘤性脑脊髓炎—— 脑和脊髓的免疫介导性炎症可导致记忆问题、意识混乱、行走不稳或其他神经系统症状。

副肿瘤综合征有时会在影像学检查发现癌症之前出现，对于有吸烟史的人来说，副肿瘤综合征的存在是一个重要的临床信号，需要对小细胞癌进行调查。

如何作出诊断？

小细胞肺癌的诊断通常通过活检获取组织样本。由于肿瘤最常发生于中央气道附近，因此通常可通过支气管镜检查（一种将细软管插入气道的检查）或支气管内超声（EBUS）进行检查。对于位于较难触及部位的肿瘤或淋巴结转移，可采用CT引导下针吸活检或细针穿刺活检（FNA）。由于小细胞肺癌在确诊前常已扩散至淋巴结和远处部位，因此有时会选择淋巴结或远处部位（如肝脏、骨髓或脑）进行活检，而不是选择肺组织本身。手术切除肿瘤的情况并不常见（参见下文分期部分），也不是诊断的标准方法。

在显微镜下，病理学家通过其特征性外观来识别小细胞癌。肿瘤细胞比大多数癌细胞小得多——大约相当于三个并排的淋巴细胞的大小——并且细胞质（细胞内围绕细胞核的物质）含量极少。这种稀少的细胞质使细胞看起来密集拥挤，并在显微镜下呈现深蓝色，病理学家将这种特征描述为染色质增多。每个细胞核内的遗传物质（染色质）呈细密、均匀分散的椒盐状外观——这与其他许多癌症类型截然不同。典型的特征是缺乏大的、明显的核仁（细胞核内指导蛋白质合成的暗点）。肿瘤细胞分裂非常迅速，通常在肿瘤内可见大量的有丝分裂象——即正在分裂的细胞。

为了确诊小细胞肺癌并将其与其他在显微镜下外观相似的肺癌类型（尤其是大细胞神经内分泌癌和低分化非小细胞肺癌）区分开来，病理学家会进行免疫组织化学（IHC）检测。IHC 是一种实验室技术，利用与有色染料偶联的抗体来检测细胞内的特定蛋白质。小细胞肺癌通常对嗜铬粒蛋白、突触素和 CD56（神经内分泌细胞产生的蛋白质）以及 TTF-1（肺谱系标志物）呈阳性染色。由于肿瘤细胞分裂速度极快，Ki-67指数（衡量活跃分裂细胞比例的指标）通常非常高，往往超过 70%，接近 100%。这种极高的增殖率是小细胞肺癌与低级别肺神经内分泌肿瘤（例如类癌）的区别特征之一。

一旦确诊，就会进行影像学检查，包括胸部和腹部CT扫描、脑部MRI检查，通常还会进行PET扫描，以确定癌症在体内的扩散程度。这些分期信息将指导治疗方案的制定。

组织学分级

肺小细胞癌不按传统意义上的组织学分级进行分类。用于其他肺癌的分级系统——例如腺癌中使用的分化良好/中分化/分化不良的分类——并不适用于小细胞癌。小细胞癌的定义本身就是一种高级别癌症：其极快的细胞分裂速度、侵袭性行为以及早期扩散的倾向是该诊断的决定性特征，而非个体肿瘤之间的差异。所有小细胞癌均按高级别疾病进行治疗，无论病例之间是否存在细微的显微镜下差异。

手术切缘

手术切缘是指手术过程中切除的组织边缘。病理学家会在显微镜下检查所有切缘，以确定肿瘤是否已完全切除。切缘仅在进行手术时才会报告——活检后切缘并不重要，因为活检的目的就是只取一小块组织样本。

• 负利润率—— 切缘组织未见癌细胞。这表明肿瘤已完全切除，是最理想的结果。
• 差距很小—— 癌细胞存在于切缘附近，但尚未扩散到切缘。根据癌细胞扩散的距离和位置，可能需要进一步治疗。
• 正利润率—— 切缘存在癌细胞。这令人担忧可能仍有肿瘤残留，并常常导致医生讨论是否需要对手术部位进行额外的放射治疗。

淋巴结

淋巴结是免疫系统的一部分，分布于整个胸腔。小细胞肺癌早期即可扩散至淋巴结，且扩散频率较高——大多数患者在确诊时已出现淋巴结转移。在极少数早期病例中，医生会进行手术，切除肺部和胸腔中央特定位置的淋巴结，并将其送至病理科进行显微镜检查。

病理报告将描述检查的淋巴结总数、淋巴结所在位置、是否存在癌细胞以及发现的转移灶大小。受累淋巴结的位置决定了淋巴结分期（N分期），并对疾病的分期（局限期或广泛期）具有重要意义（参见下文分期部分）。如果在淋巴结活检而非肺组织活检中发现癌细胞，报告将描述活检部位并确认是否存在小细胞癌。

生物标志物和分子检测

生物标志物检测在小细胞肺癌的治疗管理中发挥着重要作用，但其情况与非小细胞肺癌截然不同。小细胞肺癌不携带可靶向的驱动基因突变，例如EGFR突变、ALK重排或KRAS突变，而这些突变是肺腺癌治疗决策的关键。相反，小细胞肺癌中最具临床意义的生物标志物与免疫治疗的适用性和新兴的靶向治疗方法密切相关。

PD-L1

PD-L1（程序性死亡配体1）是一种某些癌细胞在其表面表达的蛋白质，用于逃避免疫系统的攻击。免疫检查点抑制剂类药物可以阻断这种机制，使免疫系统能够识别并攻击癌细胞。在小细胞肺癌中，PD-L1的表达总体上往往较低，与非小细胞肺癌不同，PD-L1评分并不能可靠地预测哪些患者会对免疫疗法产生反应。尽管如此，无论PD-L1水平如何，免疫疗法现在已成为广泛期小细胞肺癌一线治疗的标准组成部分。阿特珠单抗（Tecentriq）联合卡铂和依托泊苷化疗方案已获批准，其依据是IMpower133试验，该试验显示与单独化疗相比，该方案可提高总生存期。度伐利尤单抗（Imfinzi）联合铂类-依托泊苷方案是另一种选择，该方案得到了CASPIAN试验的支持。您的报告可能会将 PD-L1 结果描述为百分比或分数，但是否添加免疫疗法的治疗决定并非基于 SCLC 中的特定 PD-L1 阈值。

肿瘤突变负荷（TMB）

肿瘤突变负荷 (TMB) 是衡量癌细胞 DNA 中突变数量的指标。小细胞癌——与数十年的吸烟密切相关——通常具有非常高的 TMB，反映了香烟烟雾造成的广泛 DNA 损伤。帕博利珠单抗已获得 FDA 批准，用于治疗既往治疗后进展且 TMB ≥10 个突变/兆碱基的任何实体瘤。该批准涵盖小细胞癌，可通过二代测序进行 TMB 检测以确定是否符合治疗条件。您的报告将显示 TMB 的数值以及是否达到 ≥10 个突变/兆碱基的阈值。

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DLL3（delta样配体3）是一种在约80-85%的小细胞癌病例中于癌细胞表面高表达的蛋白质，但在正常成人组织中则几乎不存在。这使其成为一个极具吸引力的治疗靶点。Tarlatamab（Imdelltra）是一种双特异性抗体，能够将表达DLL3的癌细胞与杀伤癌细胞的免疫细胞连接起来。该抗体于2024年获得FDA加速批准，用于治疗铂类化疗后进展的广泛期小细胞癌患者。在DeLLphi-301试验中，tarlatamab在既往接受过大量治疗的患者中产生了约40%的缓解率，部分缓解持续时间超过一年。DLL3的表达通过免疫组织化学方法进行检测，通常以阳性肿瘤细胞的百分比表示。由于绝大多数小细胞癌都表达DLL3，因此在诊断时可以进行检测，以确定一线治疗后癌症进展的患者是否符合接受此疗法的条件。

错配修复（MMR）和微卫星不稳定性（MSI）

错配修复缺陷 (dMMR) 和微卫星不稳定性高 (MSI-H) 在小细胞癌中并不常见，但并非不可能。如果存在 dMMR/MSI-H 肿瘤，则可根据帕博利珠单抗的“肿瘤类型无关性”适应症接受治疗——这意味着该药物获批用于治疗任何具有这些特征的实体瘤，无论癌症类型如何。检测方法包括免疫组织化学法检测四种 MMR 蛋白（MLH1、PMS2、MSH2 和 MSH6），或采用 PCR 或二代测序技术。您的报告将结果描述为MMR 完整 (pMMR)或MMR 缺陷 (dMMR)。

有关癌症生物标志物检测的更多信息，请访问MyPathologyReport 的生物标志物和分子检测部分。

病理分期

肺小细胞癌的分期采用两种系统：局限期与广泛期分期系统，这是指导治疗决策的主要系统；以及 TNM 系统，适用于已进行手术的情况。

有限阶段与广泛阶段

有限/广泛分期系统是专门为小细胞癌开发的，它根据诊断时癌症的扩散程度将疾病分为两类。

• 有限舞台—— 癌症局限于胸腔一侧，可通过单一放射治疗野进行照射。这包括一侧肺部的肿瘤和同侧胸腔的淋巴结，也可能包括胸腔中央（纵隔）的淋巴结。约30%至35%的患者在确诊时处于疾病早期。标准治疗方案为同步放化疗，目标是长期控制病情。
• 广阔的舞台—— 癌细胞已扩散至胸腔一侧以外的另一侧肺部、对侧淋巴结、肺部或心脏周围的积液，或远处器官，例如脑、肝、肾上腺或骨骼。大多数患者（约占65%至70%）在确诊时已处于广泛期，这反映了小细胞肺癌扩散迅速且隐匿。标准治疗方案是全身化疗联合免疫疗法。

TNM病理分期（pTNM）

TNM分期系统用于已行手术切除肿瘤的情况——这种情况仅适用于极少数早期局限期小细胞肺癌患者。手术并非大多数此类癌症患者的标准治疗方法；仅当肿瘤非常小、局限于肺部且无淋巴结转移时才会考虑手术。进行手术分期时，采用AJCC第八版分期标准。

肿瘤分期（pT）

• pT1a — 肿瘤直径为 1 厘米或更小，周围有肺或脏层胸膜，未累及主支气管。
• pT1b — 肿瘤大于 1 厘米但不超过 2 厘米，符合 T1a 标准。
• pT1c — 肿瘤大于 2 厘米但不超过 3 厘米，符合 T1a 标准。
• pT2a — 肿瘤大于 3 厘米但不超过 4 厘米；或者肿瘤（无论大小）已侵入脏层胸膜，累及主支气管但未到达主气道连接处（隆突），或伴有部分肺萎陷。
• pT2b — 肿瘤大于 4 厘米但不超过 5 厘米，符合 T2a 标准。
• pT3 — 肿瘤大于 5 厘米但不超过 7 厘米；或者肿瘤已侵入胸壁、膈神经或壁层心包；或者在与原发肿瘤同一叶中存在单独的肿瘤结节。
• pT4 — 肿瘤大于 7 厘米；或者肿瘤已侵入心脏、大血管、气管、食管或脊柱等主要结构；或者在同一肺的不同肺叶中存在单独的肿瘤结节。

节点阶段 (pN)

• pNX — 未检查淋巴结。
• pN0 — 检查的所有淋巴结中均未发现癌细胞。
• pN1 — 在肺内或胸腔同侧主气道附近的淋巴结中发现癌细胞（肺内淋巴结、肺门淋巴结或支气管周围淋巴结；10-14 站）。
• pN2 — 在同侧胸部中央淋巴结（同侧纵隔或隆突下淋巴结；4-9 站）中发现癌细胞。
• pN3 — 在胸部对侧或颈部下方的淋巴结（对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结）中发现癌细胞，表明淋巴结转移已发展至晚期。

预后是什么？

肺癌小细胞癌的预后主要取决于确诊时的分期。小细胞癌是最具侵袭性的肺癌之一——生长迅速且早期扩散——但初期对化疗和放疗的反应良好。难点在于，大多数患者在初期治疗后会复发。

• 有限舞台—— 采用同步放化疗，中位生存期约为15-25个月，五年生存率约为15-25%。对放化疗达到完全缓解的患者，可接受预防性颅脑照射（PCI）——即对脑部进行低剂量放射治疗——以降低脑转移的风险，脑转移是该疾病常见的复发部位。
• 广阔的舞台—— 采用现代一线化疗联合免疫疗法方案后，中位总生存期约为12-14个月。长期生存者虽有存在，但较为罕见；广泛期疾病的五年生存率仍低于5%。

癌症在初始治疗后复发时，复发的时间和性质至关重要。完成一线治疗90天后复发的肿瘤被称为敏感型复发，这类肿瘤对二线化疗的反应通常更好。在一线治疗期间或治疗结束后不久进展的肿瘤被称为难治性复发，这类肿瘤预后更差，治疗选择也更少。

患者的整体健康状况、体能状态以及是否存在副肿瘤综合征也会影响治疗结果。即使在确诊后，也强烈建议戒烟，因为戒烟与提高治疗耐受性和延长总体生存期相关。

诊断后会发生什么？

病理报告最终定稿后，您的医生会结合影像学检查结果和您的整体健康状况，制定治疗方案。小细胞癌的治疗由包括肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生、呼吸科医生和病理科医生在内的多学科团队负责。

对于局限期疾病，标准治疗方案是同步进行铂类化疗（卡铂或顺铂）联合依托泊苷，并辅以胸部放疗。这种联合治疗方案比单独使用任何一种都更有效。对于治疗后达到完全或接近完全缓解的患者，通常会进行预防性全脑放疗（PCI）——即对整个大脑进行低剂量放射治疗——以降低脑部复发的风险，否则脑部复发较为常见。对于极少数早期（肿瘤小、无淋巴结转移）的患者，可以考虑手术切除后进行辅助化疗，但这仅适用于极少数患者。

对于广泛期疾病，治疗以全身治疗为主。目前标准的一线方案是卡铂或顺铂联合依托泊苷和免疫检查点抑制剂——阿特珠单抗（Tecentriq）或度伐利尤单抗（Imfinzi）。大多数患者初期疗效良好，有效率约为60-70%，但癌症通常会在6-12个月内进展。对于诊断时已出现脑转移的患者，通常会在全身治疗的基础上加用脑部放疗（全脑放疗或针对特定病灶的立体定向放射外科手术）。

一线治疗后癌症复发时，二线治疗方案包括拓扑替康（Hycamtin）、鲁比替定（Zepzelca），或对于DLL3阳性肿瘤患者，可使用他拉单抗（Imdelltra）。临床试验是复发时的重要选择，您的肿瘤科团队可以告知您是否有适合您情况的临床试验。

治疗后的随访包括定期进行胸部、腹部和盆腔CT扫描以及脑部MRI检查，以监测复发迹象。随访影像检查的频率将由您的医疗团队根据您的疾病分期和治疗反应来决定。

问你的医生的问题

• 我的癌症是局限期还是广泛期？这对我的治疗方案意味着什么？
• 诊断是如何做出的——是通过肺部活检、淋巴结活检还是其他部位活检？
• 我的肿瘤进行了哪些生物标志物检测，结果如何？
• 我的肿瘤是 DLL3 阳性吗？如果癌症复发，这会影响我的治疗选择吗？
• 免疫疗法会成为我的一线治疗方案吗？如果会，会使用哪种药物？
• 什么是预防性颅脑照射？我适合接受这种治疗吗？
• 我应该注意哪些复发迹象？在两次预约之间，什么情况下我应该联系您？
• 如果癌症复发，二线治疗方案有哪些？
• 现在或者如果癌症发展到晚期，我是否符合参加临床试验的条件？
• 我的症状是否提示副肿瘤综合征？如果是，该如何治疗？
• 治疗结束后我的后续安排是什么？
• 您能帮我联系一些戒烟方面的资源吗？