天疱疮：解读您的病理报告

作者：Jason Wasserman MD PhD FRCPC 和 Zuzanna Gorski MD FRCPC
2025 年 8 月 8 日

天疱疮是一组罕见的自身免疫性疾病，会影响皮肤和黏膜（口腔、鼻腔、咽喉和生殖器内部的湿润表面）。这些组织的外层由角质形成细胞构成，角质形成细胞是扁平细胞，排列如同屋顶上的瓦片。在天疱疮中，免疫系统会产生针对特定蛋白质的抗体，这些蛋白质负责将角质形成细胞连接在一起。当这些蛋白质受损时，角质形成细胞就会分离，使皮肤和黏膜变得脆弱，容易起水疱。病理学家用“棘层松解”一词来描述这种变化。

这些水疱通常质地柔软（松弛），容易破裂，留下疼痛的创面，并可能结痂或糜烂。天疱疮不具传染性，不会在人与人之间传播。

天疱疮的类型

天疱疮主要有四种类型：

• 寻常天疱疮 – 最常见的类型，通常始于口腔或其他粘膜，有时会扩散至皮肤。
• 叶天疱疮 – 仅影响皮肤，造成更浅的结痂和糜烂。
• 副肿瘤性天疱疮 – 一种与某些癌症相关的罕见形式，例如 淋巴瘤 or 卡斯尔曼病.
• IgA型天疱疮 – 最罕见的类型，由不同的抗体（IgA 而不是 IgG）引起，通常影响皮肤但不影响粘膜。

什么原因导致天疱疮？

天疱疮是由于免疫系统错误地攻击连接角质形成细胞的蛋白质而引起的。这些蛋白质就像细胞间的“分子胶”。

在大多数类型中，免疫系统会产生针对桥粒芯胶蛋白 1 和桥粒芯胶蛋白 3 等蛋白质的 IgG 抗体。在 IgA 天疱疮中，IgA 抗体针对的是桥粒芯胶蛋白 1 等蛋白质。

发生这种情况的原因并不总是很清楚，但有几个因素可能会增加风险：

• 遗传的免疫系统基因（例如某些 HLA 类型）。

• 其他医疗状况，尤其是副肿瘤性天疱疮。

• 某些药物（如青霉胺、卡托普利或某些抗生素）。

• 地方性落叶型天疱疮在特定地区的环境因素。

有哪些症状？

天疱疮的症状因类型而异。

• 寻常天疱疮 - 口腔或其他黏膜出现疼痛性水疱或溃疡。之后可能出现皮肤水疱。如果喉咙受累，可能会出现声音嘶哑。
• 叶天疱疮 – 面部、头皮或上身的浅表结痂区域；粘膜通常不受影响。
• 副肿瘤性天疱疮 – 严重的口腔溃疡、眼睛刺激、皮疹，有时还会出现肺部问题。
• IgA型天疱疮 – 小水疱或脓疱，形成环状斑块，中央结痂。粘膜通常不受影响。

医生有时会检查尼科尔斯基征（摩擦时皮肤剥落）或阿斯博-汉森征（按压时水泡向侧面扩散）。

这个诊断是如何做出的？

诊断通常从体格检查和症状评估开始。如果怀疑患有天疱疮，医生可能会进行皮肤或黏膜活检——取一小块组织样本送至病理科，在显微镜下进行检查。医生也可能要求进行血液检查，以检测是否存在特定的抗体。

天疱疮在显微镜下是什么样子的？

在显微镜下观察，受累皮肤或黏膜组织可见棘层松解——即角质形成细胞在表层分离。寻常型天疱疮中，这种分离发生在最底层细胞的上方，而最底层细胞仍与下方组织相连（这一特征被称为“墓碑征”）。落叶型天疱疮中，分离更浅，位于最外层皮肤下方（这一特征被称为“角质下分离”）。此外，还可能存在嗜酸性粒细胞等炎症细胞。

直接免疫荧光 (DIF)

直接免疫荧光法（DIF）是对新鲜组织样本进行的一种特殊检测。它利用荧光染料来检测附着在角质形成细胞表面的抗体或补体蛋白。这项检测非常重要，因为它能够确诊并有助于将天疱疮与其他水疱性疾病区分开来。

• 在寻常型天疱疮和落叶型天疱疮中，DIF 通常显示角质形成细胞之间的 IgG 和 C3（一种补体蛋白）呈“鸡丝状”分布。
• 在 IgA 天疱疮中，测试显示角质形成细胞之间存在 IgA。
• 在副肿瘤性天疱疮中，DIF 不仅会在角质形成细胞之间显示抗体，还会在皮肤表层和下面组织之间的连接处显示抗体。

天疱疮如何治疗？

治疗的重点是镇静免疫系统和保护皮肤和粘膜：

• 利妥昔单抗——一种靶向产生有害抗体的免疫细胞的药物；通常是中度至重度病例的首选药物。

• 皮质类固醇——例如泼尼松，可快速减轻炎症。

• 其他免疫抑制药物——例如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤或氨苯砜（特别是用于治疗 IgA 天疱疮）。

• 特殊治疗——对于重症或难治性病例，可采用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换或免疫吸附疗法。

• 支持性护理——温和清洁皮肤、保护伤口、预防感染。

问你的医生的问题

• 我得的是哪种类型的天疱疮？

• 哪些检查可以确诊？

• 您推荐什么治疗方法？为什么？

• 我们将如何监控我的回应？

• 我应该注意哪些副作用？

• 我的天疱疮可能会复发吗？