Adenocarcinoma dell'esofago: comprendere il referto patologico

di Catherine Forse MD FRCPC e Jason Wasserman MD PhD FRCPC
3 aprile 2026

Adenocarcinoma dell'esofago Il carcinoma esofageo è un tipo di tumore che si sviluppa dalle cellule ghiandolari del rivestimento dell'esofago. Quasi sempre inizia nella parte inferiore dell'esofago, vicino al punto in cui si unisce allo stomaco, in un'area chiamata giunzione esofago-gastrica. In alcuni casi, si estende fino alla parte superiore dello stomaco. Questo articolo ti aiuterà a comprendere i risultati del tuo referto istologico e il loro significato per la tua cura.

Quali sono le cause dell'adenocarcinoma dell'esofago?

La maggior parte degli adenocarcinomi esofagei si sviluppa in persone con una condizione detto di Barrett esofago. Nell'esofago di Barrett, il normale piatto cellule squamose che rivestono l'esofago vengono gradualmente sostituiti da cellule ghiandolari che assomigliano a quelli che si trovano nell'intestino — un cambiamento chiamato metaplasia intestinaleCiò accade perché la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) cronica permette all'acido gastrico e alla bile di danneggiare ripetutamente la mucosa esofagea.

Nel corso degli anni, queste cellule ghiandolari anomale possono acquisire ulteriori cambiamenti e progredire verso displasia — una condizione precancerosa in cui le cellule appaiono sempre più anomale al microscopio. La displasia nell'esofago di Barrett è classificata come di basso grado o di alto grado:

• Displasia di basso grado — Le cellule appaiono leggermente anomale. Il rischio di progressione verso il cancro è presente ma relativamente basso. Spesso si raccomanda un attento monitoraggio o un trattamento endoscopico.
• Displasia di alto grado — Le cellule appaiono molto anomale e disorganizzate. Ciò comporta un rischio molto più elevato di trasformazione in carcinoma invasivo e si presenta frequentemente insieme o in prossimità di un adenocarcinoma in fase iniziale. Di solito si raccomanda un trattamento per rimuovere o distruggere il tessuto anomalo.

Se il referto istologico menziona la displasia, significa che sono state riscontrate cellule anomale, ma non ancora completamente invasive, in prossimità del tumore. Ciò supporta l'ipotesi che il tumore si sia sviluppato attraverso il meccanismo dell'esofago di Barrett. In alcuni casi, soprattutto in presenza di tumori di grandi dimensioni o profondamente invasivi, il tessuto displastico circostante potrebbe non essere più visibile nel campione istologico.

Altri importanti fattori di rischio includono l'obesità, il fumo, il sesso maschile e l'età avanzata. L'adenocarcinoma esofageo è considerevolmente più comune negli uomini che nelle donne e si manifesta più spesso in persone di età superiore ai 60 anni.

Quali sono i sintomi?

I sintomi comuni includono difficoltà a deglutire (disfagia), in particolare con cibi solidi; bruciore di stomaco o reflusso acido che possono aver cambiato natura; perdita di peso inspiegabile; dolore al petto o alla parte superiore dell'addome; nausea; e vomito. In alcuni casi, il cancro viene scoperto durante le indagini anemia causata da un sanguinamento lento proveniente dal tumore, oppure riscontrata incidentalmente durante esami di imaging o endoscopie di sorveglianza per esofago di Barrett già noto.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi viene solitamente fatta dopo un'endoscopia del tratto digestivo superiore (gastroscopia), durante la quale un medico utilizza una telecamera sottile e flessibile per esaminare l'esofago e prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsie) da eventuali aree anomale. Questi campioni vengono esaminati al microscopio da un patologo.

Al microscopio, l'adenocarcinoma è costituito da cellule ghiandolari anomale che hanno invaso lo strato superficiale dell'esofago, penetrando nei tessuti più profondi sottostanti. L'anatomopatologo può descrivere diversi modelli di crescita – tubulare, papillare, mucinoso o a cellule ad anello con castone – che descrivono la disposizione delle cellule tumorali piuttosto che rappresentare sottotipi distinti. Il modello più comune è quello tubulare. Più di un modello può essere presente nello stesso tumore. Se in prossimità del tumore è visibile l'esofago di Barrett o una displasia, anche questo verrà menzionato nel referto.

Se la biopsia conferma la presenza di un tumore, prima di pianificare il trattamento si ricorre a ulteriori esami come l'ecografia endoscopica, la tomografia computerizzata (TC) o la tomografia a emissione di positroni (PET), al fine di valutare la profondità di penetrazione del tumore e l'eventuale diffusione ai linfonodi o ad altri organi distanti.

Grado del tumore

Il grado descrive quanto le cellule tumorali assomiglino alle normali cellule ghiandolari dell'esofago. I tumori di grado più elevato appaiono più anomali al microscopio e tendono a crescere più velocemente e a diffondersi più facilmente.

• Grado 1 (ben differenziato) — Oltre il 95% del tumore è costituito da ghiandole ben organizzate. Questi tumori tendono a crescere più lentamente e sono associati a una prognosi migliore.
• Classe seconda (moderatamente differenziata) — Tra il 50% e il 95% del tumore forma ghiandole. Questi tumori mostrano una maggiore variabilità nell'aspetto e nel comportamento delle cellule e crescono più rapidamente rispetto ai tumori di grado 1.
• Grado 3 (scarsamente differenziato o indifferenziato) — Meno del 50% del tumore forma ghiandole e, in alcuni casi, non si osserva alcuna formazione ghiandolare. Le cellule appaiono molto anomale. Questi sono considerati tumori aggressivi di alto grado, associati a una prognosi peggiore.

Livello di invasione

Invasione Si riferisce alla profondità di penetrazione del tumore nella parete dell'esofago o nei tessuti circostanti. La parete esofagea è composta da diversi strati distinti:

• Mucosa — il rivestimento più interno, dove inizia l'adenocarcinoma. La mucosa stessa ha due sottostrati: il lamina propria (un sottile strato di tessuto connettivo appena sotto le cellule superficiali) e il muscularis mucosae (uno strato muscolare interno sottile).
• Sottomucosa — Uno strato di supporto di tessuto connettivo contenente vasi sanguigni e linfatici, situato appena sotto la mucosa.
• Muscularis propria — Uno spesso strato muscolare che si contrae per spingere il cibo attraverso l'esofago.
• Avventizia — Lo strato più esterno di tessuto connettivo che ancora l'esofago al suo posto. A differenza della maggior parte delle altre parti del tratto gastrointestinale, l'esofago è privo di sierosa (rivestimento esterno liscio).

Man mano che il tumore si insinua in profondità, può invadere anche le strutture vicine, come la trachea, l'aorta o il pericardio (il tessuto che circonda il cuore). Lo strato più profondo raggiunto dal tumore determina lo stadio patologico del tumore (pT).

Invasione perineurale

Invasione perineurale Significa che le cellule tumorali crescono lungo o intorno a un nervo. I nervi attraversano il tessuto che circonda l'esofago e le cellule tumorali che li raggiungono possono usarli come via d'accesso ai tessuti adiacenti. L'invasione perineurale è considerata una caratteristica aggressiva associata a un rischio maggiore di recidiva locale e di diffusione. Il referto istologico indicherà se l'invasione perineurale è presente o assente.

Invasione linfovascolare

Invasione linfovascolare significa che le cellule tumorali sono entrate nei piccoli vasi sanguigni o nei canali linfatici all'interno o intorno alla parete esofagea. Una volta all'interno di questi vasi, le cellule tumorali possono viaggiare verso i tessuti vicini linfonodi o raggiungere organi più distanti attraverso il flusso sanguigno. La presenza di invasione linfovascolare aumenta il rischio di metastasi e può influenzare le decisioni terapeutiche, come la necessità di chemioterapia o radioterapia. Il referto indicherà se l'invasione linfovascolare è presente o assente.

Margini chirurgici

Margini I margini di taglio sono i frammenti di tessuto rimossi durante l'intervento chirurgico. Dopo la rimozione del tumore, il patologo esamina questi margini per determinare se sono presenti cellule cancerose sulla superficie di taglio.

• Margine negativo (libero o non coinvolto) — Non sono state riscontrate cellule cancerose ai margini. Ciò suggerisce che il tumore sia stato completamente rimosso in quella zona.
• Margine positivo (coinvolto) — La presenza di cellule tumorali ai margini della lesione fa temere la presenza di residui cancerosi nell'organismo. In genere, si raccomanda un trattamento aggiuntivo.

A seconda del tipo di intervento chirurgico e della localizzazione del tumore, è possibile valutare e riportare separatamente diversi margini di resezione:

• Margine prossimale — l'estremità superiore recisa dell'esofago rimosso, più vicina alla bocca.
• Margine distale — l'estremità inferiore tagliata, più vicina allo stomaco.
• Margine radiale (circonferenziale) — La superficie esterna dei tessuti molli dell'esofago, particolarmente importante per i tumori che si sono estesi in profondità attraverso la parete. Questo margine è considerato positivo se le cellule tumorali si trovano entro 1 mm dal bordo.
• Margine profondo — il tessuto situato direttamente sotto il tumore.

Effetto del trattamento

Molti pazienti con adenocarcinoma esofageo ricevono chemioterapia, radioterapia o entrambe prima dell'intervento chirurgico (chiamata terapia neoadiuvante) per ridurre il tumore e migliorare le possibilità di rimozione completa. Dopo l'intervento chirurgico, il patologo valuta quanto tumore vitale rimane nel campione e assegna un punteggio di risposta al trattamento utilizzando il Schema Ryan modificato:

• Punteggio 0 — Non rimangono cellule tumorali vitali (risposta completa). Questo è il risultato più favorevole ed è associato alla prognosi migliore.
• Punteggio 1 — Rimangono solo singole cellule tumorali o rari piccoli gruppi (risposta quasi completa). Pochissime cellule tumorali sono sopravvissute al trattamento.
• Punteggio 2 — È presente un tumore residuo, con evidenza di una riduzione delle dimensioni del tumore o di un suo influsso in seguito al trattamento (risposta parziale). Il trattamento è stato utile, ma non ha distrutto completamente il tumore.
• Punteggio 3 — Ampia presenza di tumore residuo senza chiara evidenza di risposta al trattamento (risposta scarsa o assente). Il tumore appare sostanzialmente invariato dopo la terapia.

Una risposta completa o quasi completa (punteggi 0-1) è associata a una prognosi significativamente migliore. Il punteggio di risposta al trattamento viene sempre considerato insieme allo stadio patologico e ad altri riscontri.

Linfonodi

Linfonodi I linfonodi sono piccoli organi del sistema immunitario, dislocati in tutto il corpo, in grado di intrappolare le cellule tumorali che si diffondono attraverso i vasi linfatici. Durante l'intervento chirurgico per l'adenocarcinoma esofageo, i linfonodi circostanti vengono rimossi ed esaminati dall'anatomopatologo. Il referto indicherà quanti linfonodi sono stati esaminati e quanti, se presenti, contengono cellule tumorali.

I linfonodi sono descritti come positivo se contengono cancro e negativo. se non lo fanno. Se è presente un tumore, il referto può anche indicare se il tumore ha perforato la parete esterna del linfonodo, un riscontro chiamato estensione extranodale, che comporta una prognosi peggiore. Il numero di linfonodi positivi viene utilizzato per determinare lo stadio linfonodale (pN) ed è uno dei più forti predittori di esito nel cancro esofageo.

Biomarcatori e test molecolari

L'analisi dei biomarcatori è una procedura standard e fondamentale nella gestione dell'adenocarcinoma esofageo. I risultati influenzano direttamente la scelta dei trattamenti raccomandati, soprattutto in caso di malattia in stadio avanzato o metastatica.

HER2

HER2 (recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano) è una proteina che promuove la crescita cellulare. In alcuni adenocarcinomi esofagei, il gene HER2 è amplificato, ovvero sono presenti copie extra, causando la produzione eccessiva di proteina HER2 da parte delle cellule tumorali. Questi tumori sono chiamati HER2-positivoLe terapie mirate a HER2, come il trastuzumab (Herceptin) e, più recentemente, le combinazioni con l'immunoterapia, hanno dimostrato benefici significativi nei tumori dell'esofago e della giunzione gastroesofagea HER2-positivi.

Il test HER2 viene eseguito in due modi:

• Immunoistochimica (IHC) — Misura la quantità di proteina HER2 sulla superficie delle cellule tumorali e viene riportata come un punteggio da 0 a 3+. I punteggi di 0 o 1+ sono negativi; 3+ è positivo. Un punteggio di 2+ è dubbio e richiede ulteriori test.
• Ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) o altri test di amplificazione genica — Viene eseguito quando il punteggio IHC è 2+ per determinare se il gene HER2 è effettivamente amplificato. Un risultato positivo (amplificato) conferma la positività per HER2.

Il referto indicherà il punteggio HER2 IHC e, se applicabile, il risultato del test di amplificazione genica. Il test HER2 viene in genere eseguito al momento della prima diagnosi di malattia in stadio avanzato.

PD-L1

PD-L1 È una proteina che alcune cellule tumorali producono per proteggersi dall'attacco del sistema immunitario. I farmaci immunoterapici chiamati inibitori dei checkpoint immunitari (come pembrolizumab e nivolumab) agiscono bloccando questo meccanismo di difesa, consentendo al sistema immunitario di riconoscere e attaccare il tumore.

Il test PD-L1 nell'adenocarcinoma esofageo utilizza il Punteggio positivo combinato (CPS), che misura l'espressione di PD-L1 sia nelle cellule tumorali che nelle cellule immunitarie circostanti. Un CPS pari o superiore a 1 è considerato positivo e indica che l'immunoterapia potrebbe essere benefica, in particolare se combinata con la chemioterapia per la malattia in stadio avanzato. Un CPS inferiore a 1 indica una scarsa o assente espressione di PD-L1, sebbene l'immunoterapia possa comunque essere presa in considerazione in determinate situazioni.

Il test PD-L1 CPS viene ormai eseguito di routine per gli adenocarcinomi dell'esofago e della giunzione gastroesofagea, poiché il risultato influenza la scelta del trattamento di prima linea nella malattia in stadio avanzato.

Test proteico di riparazione degli errori (MMR)

Proteine ​​di riparazione del disadattamento - MLH1, PM2MSH2 e MSH6 fanno parte del sistema di riparazione del DNA della cellula. Quando una o più di queste proteine ​​mancano dalle cellule tumorali, il tumore viene chiamato deficit del sistema di riparazione del mismatch (MMR-deficiente o dMMR)Questo viene anche descritto come Instabilità dei microsatelliti elevata (MSI-elevata). Quando tutte le proteine ​​sono presenti, il risultato è Competente nel sistema di riparazione del DNA (pMMR).

La carenza di MMR è rara nell'adenocarcinoma esofageo, ma quando presente ha due importanti implicazioni:

• Il tumore può rispondere particolarmente bene a immunoterapia con inibitori dei checkpoint immunitari.
• La carenza di MMR può indicare una condizione ereditaria chiamata Sindrome di Lynchche aumenta significativamente il rischio di sviluppare diversi tumori nel corso della vita, tra cui quello del colon-retto, dell'endometrio e altri. Ulteriori test genetici e la consulenza di uno specialista in genetica sono generalmente raccomandati quando si riscontra una carenza del sistema di riparazione del DNA (MMR) in un tumore esofageo, poiché ciò può avere implicazioni per i familiari del paziente.

Per spiegazioni dettagliate sui test HER2, PD-L1 e MMR nei tumori del tratto gastrointestinale superiore, visita la nostra Biomarcatori e test molecolari .

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico viene determinato dopo l'intervento chirurgico e descrive quanto si è diffuso il cancro. Utilizza il sistema riconosciuto a livello internazionale Sistema di stadiazione TNM, che considera il tumore primario (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N) e le metastasi a distanza metastasi (M). Il patologo, a partire dal campione chirurgico, determina gli stadi pT e pN; lo stadio M viene in genere determinato mediante diagnostica per immagini.

Stadio del tumore (pT)

• pT1a — Il tumore è confinato alla lamina propria o muscularis mucosae, ovvero i sottili strati che si trovano immediatamente sotto il rivestimento superficiale dell'esofago.
• pT1b — Il tumore si è esteso in profondità nella sottomucosa, lo strato di tessuto connettivo situato immediatamente sotto la mucosa.
• pT2 — Il tumore si è esteso alla tonaca muscolare (lo strato muscolare principale della parete esofagea).
• pT3 — Il tumore si è diffuso attraverso lo strato muscolare e ha raggiunto l'avventizia (il tessuto connettivo più esterno dell'esofago).
• pT4a — Il tumore si è esteso a strutture adiacenti resecabili come la pleura, il pericardio, la vena azygos, il diaframma o il peritoneo. L'intervento chirurgico potrebbe essere ancora possibile.
• pT4b — Il tumore ha invaso strutture vitali come l'aorta, il corpo vertebrale o le vie respiratorie. Di solito, l'intervento chirurgico non è possibile.

Stadio nodale (pN)

• pN0 — Non è stata riscontrata alcuna traccia di cellule tumorali nei linfonodi esaminati.
• pN1 — Tumore riscontrato in 1 o 2 linfonodi.
• pN2 — Cancro riscontrato in 3-6 linfonodi.
• pN3 — Tumore riscontrato in 7 o più linfonodi.
• pNX — I linfonodi non sono stati esaminati.

Qual è la prognosi per l'adenocarcinoma dell'esofago?

La prognosi dell'adenocarcinoma esofageo dipende da diversi fattori che agiscono in sinergia. Il più importante è lo stadio patologico al momento dell'intervento chirurgico, in particolare la profondità di penetrazione del tumore nella parete esofagea e l'eventuale coinvolgimento dei linfonodi. I tumori confinati agli strati interni (pT1a o pT1b) senza coinvolgimento linfonodale hanno una prognosi significativamente migliore rispetto a quelli che hanno infiltrato l'intero spessore della parete o si sono diffusi a più linfonodi.

Ulteriori fattori che influenzano la prognosi includono il grado del tumore (i tumori di grado più elevato hanno un comportamento più aggressivo), la presenza di invasione linfovascolare o perineurale, lo stato dei margini (se il tumore è stato completamente rimosso) e, quando è stata somministrata una terapia neoadiuvante, il grado di risposta al trattamento. Una risposta patologica completa o quasi completa alla chemioterapia e alla radioterapia pre-chirurgica (punteggio 0 o 1) è associata a un esito a lungo termine sostanzialmente migliore.

Anche i risultati dei biomarcatori giocano un ruolo importante: i tumori HER2-positivi possono rispondere molto bene alla terapia mirata a HER2; i tumori PD-L1-positivi e con deficit di MMR possono trarre notevoli benefici dall'immunoterapia. Queste opzioni terapeutiche mirate hanno migliorato significativamente gli esiti per i pazienti con malattia in stadio avanzato nell'ultimo decennio, e nuove combinazioni continuano a essere valutate in studi clinici.

Il team medico che vi assisterà terrà conto di tutti questi fattori nel discutere la vostra prognosi individuale e il piano di trattamento.

Domande da porre al medico

Il referto istologico contiene informazioni importanti che guideranno il tuo percorso di cura. Le seguenti domande possono aiutarti a prepararti per il prossimo appuntamento.

• Qual è lo stadio patologico del mio tumore (pT e pN) e cosa significa questo per la mia prognosi?
• Quanto in profondità si era infiltrato il tumore nella parete esofagea?
• Sono stati coinvolti dei linfonodi e, in caso affermativo, quanti?
• I margini chirurgici erano liberi da cellule tumorali? Il tumore è stato rimosso completamente?
• Era presente un'invasione linfovascolare o perineurale? In che modo ciò influisce sul mio piano di trattamento?
• Qual era il grado del tumore?
• Se ho ricevuto un trattamento prima dell'intervento chirurgico, qual è stato il punteggio di regressione del tumore e cosa significa?
• Quali sono stati i risultati del test HER2 e il mio tumore è idoneo alla terapia mirata HER2?
• Qual era il punteggio PD-L1 CPS e l'immunoterapia ha un ruolo nel mio trattamento?
• Il tumore è stato testato per la presenza di deficit del sistema di riparazione del DNA (mismatch repair deficiency)? Dovrei essere indirizzato a una consulenza genetica per valutare la presenza della sindrome di Lynch?
• Sono disponibili studi clinici per il mio stadio e profilo tumorale?
• Quali esami di approfondimento e diagnostica per immagini saranno necessari, e con quale frequenza?