Pénfigo: Cómo entender su informe patológico

Por Jason Wasserman, MD PhD FRCPC y Zuzanna Gorski, MD FRCPC
8 de agosto de 2025

El pénfigo es un grupo de enfermedades autoinmunes raras que afectan la piel y las membranas mucosas (las superficies húmedas del interior de la boca, la nariz, la garganta y los genitales). La capa externa de estos tejidos está formada por queratinocitos , que son células planas dispuestas como tejas en un tejado. En el pénfigo, el sistema inmunitario produce anticuerpos que atacan proteínas específicas responsables de mantener unidos a los queratinocitos. Cuando estas proteínas se dañan, los queratinocitos se separan, lo que provoca que la piel y las membranas mucosas se vuelvan frágiles y propensas a la formación de ampollas. Los patólogos utilizan el término acantólisis para describir este cambio.

Estas ampollas suelen ser blandas (flácidas) y se rompen con facilidad, dejando zonas en carne viva y dolorosas que pueden formar costras o erosionarse. El pénfigo no es contagioso y no se transmite de una persona a otra.

Tipos de pénfigo

Hay cuatro tipos principales de pénfigo:

• Pemphigus vulgaris – El tipo más común, que suele comenzar en la boca u otras membranas mucosas y a veces se propaga a la piel.
• Pemphigus foliaceus – Afecta sólo la piel, provocando costras y erosiones más superficiales.
• Pénfigo paraneoplásico – Una forma rara relacionada con ciertos tipos de cáncer, como linfoma or enfermedad de Castleman.
• pénfigo IgA – El tipo más raro, causado por un anticuerpo diferente (IgA en lugar de IgG), que generalmente afecta la piel sin compromiso de las membranas mucosas.

¿Qué causa el pénfigo?

El pénfigo se produce cuando el sistema inmunitario ataca por error las proteínas que conectan los queratinocitos entre sí. Estas proteínas actúan como un "pegamento molecular" entre las células.

En la mayoría de los tipos, el sistema inmunitario produce anticuerpos IgG contra proteínas llamadas desmogleína 1 y desmogleína 3. En el pénfigo IgA, los anticuerpos IgA se dirigen a proteínas como la desmocolina 1.

La razón por la que esto sucede no siempre está clara, pero varios factores pueden aumentar el riesgo:

• Genes heredados del sistema inmunológico (por ejemplo, ciertos tipos de HLA).

• Otras afecciones médicas, particularmente en el pénfigo paraneoplásico.

• Ciertos medicamentos (como penicilamina, captopril o algunos antibióticos).

• Factores ambientales en regiones específicas para el pénfigo foliáceo endémico.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas del pénfigo varían según el tipo.

• Pemphigus vulgaris Ampollas dolorosas o llagas abiertas en la boca u otras mucosas. Pueden aparecer ampollas en la piel posteriormente. Puede presentarse ronquera si la garganta está afectada.
• Pemphigus foliaceus – Áreas costrosas superficiales en la cara, el cuero cabelludo o la parte superior del cuerpo; las membranas mucosas generalmente no se ven afectadas.
• Pénfigo paraneoplásico – Úlceras bucales graves, irritación ocular, erupciones cutáneas y, a veces, problemas pulmonares.
• pénfigo IgA Pequeñas ampollas o pústulas que forman placas anulares con costra en el centro. Las mucosas suelen estar intactas.

Los médicos a veces buscan el signo de Nikolsky (la piel se pela al frotarla) o el signo de Asboe-Hansen (una ampolla se extiende hacia los lados al presionarla).

¿Cómo se hace este diagnóstico?

El diagnóstico suele comenzar con un examen físico y la revisión de los síntomas. Si se sospecha de pénfigo, el médico puede realizar una biopsia de piel o de las mucosas : se extrae una pequeña muestra de tejido que se envía a un patólogo para su examen microscópico. También se pueden solicitar análisis de sangre para detectar anticuerpos específicos.

¿Cómo se ve el pénfigo bajo el microscopio?

Al examinar el tejido de la piel o las mucosas afectadas bajo el microscopio, se observa acantólisis —una separación de los queratinocitos— en las capas superiores. En el pénfigo vulgar, esta separación se produce justo por encima de la capa inferior de células, que permanecen adheridas al tejido subyacente (característica conocida como «signo de la lápida»). En el pénfigo foliáceo, la separación es más superficial, justo debajo de la capa más externa de la piel (característica conocida como «separación subcórnea»). También pueden estar presentes células inflamatorias como los eosinófilos.

Inmunofluorescencia directa (DIF)

La inmunofluorescencia directa (IFD) es una prueba especial que se realiza en una muestra de tejido fresco. Utiliza colorantes fluorescentes para detectar anticuerpos o proteínas del complemento adheridas a la superficie de los queratinocitos . Esta prueba es importante porque confirma el diagnóstico y ayuda a diferenciar el pénfigo de otras enfermedades ampollosas.

• En el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo, el DIF generalmente muestra un patrón en “alambre de gallinero” de IgG y C3 (una proteína del complemento) entre los queratinocitos.
• En el pénfigo IgA, la prueba muestra IgA entre los queratinocitos.
• En el pénfigo paraneoplásico, el DIF puede mostrar anticuerpos no sólo entre los queratinocitos sino también a lo largo de la unión entre la capa superior de la piel y el tejido subyacente.

¿Cómo se trata el pénfigo?

El tratamiento se centra en calmar el sistema inmunológico y proteger la piel y las mucosas:

• Rituximab : un medicamento que actúa sobre las células inmunitarias que producen los anticuerpos dañinos; suele ser la primera opción en casos moderados a graves.

• Corticosteroides , como la prednisona, para reducir rápidamente la inflamación.

• Otros medicamentos inmunosupresores , como la azatioprina, el micofenolato mofetilo, el metotrexato o la dapsona (especialmente para el pénfigo por IgA).

• Tratamientos especiales : en casos graves o resistentes, se puede recurrir a la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), la plasmaféresis o la inmunoadsorción.

• Cuidados de apoyo : limpieza suave de la piel, protección de heridas y prevención de infecciones.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿Qué tipo de pénfigo tengo?

• ¿Qué pruebas confirmaron el diagnóstico?

• ¿Qué tratamientos recomiendas y por qué?

• ¿Cómo monitorearemos mi respuesta?

• ¿A qué efectos secundarios debo prestar atención?

• ¿Es probable que mi pénfigo regrese?