Carcinosarcoma uterino: comprendere il referto patologico

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
4 marzo 2026

Carcinosarcoma Il tumore dell'utero è un tipo aggressivo di tumore che ha origine nell'utero. A volte viene descritto come tumore "bifasico" perché contiene due diversi tipi di cellule tumorali.

Una parte è composta da cellule che assomigliano a quelle che normalmente rivestono la superficie interna degli organi. Questa è chiamata carcinoma componente. L'altra parte è composta da cellule che assomigliano ai tessuti di supporto del corpo, come i muscoli o il tessuto connettivo. Questo è chiamato sarcoma componente.

In passato, il carcinosarcoma veniva spesso chiamato tumore maligno misto mülleriano. Si tratta di un termine più datato, e oggi il termine preferito è carcinosarcoma.

Sebbene contenga una componente simile al sarcoma, il carcinosarcoma inizia solitamente come un carcinoma. Col tempo, alcune cellule tumorali cambiano e iniziano ad assumere l'aspetto di un sarcoma. Per questo motivo, il carcinosarcoma viene trattato più come un carcinoma endometriale di alto grado che come un sarcoma uterino primario.

Quali sono i sintomi del carcinosarcoma dell'utero?

Il sintomo più comune del carcinosarcoma dell'utero è un sanguinamento vaginale anomalo, soprattutto dopo la menopausa. Alcune persone notano anche perdite vaginali acquose o striate di sangue.

Altri sintomi possono includere ingrossamento dell'utero, pressione pelvica, dolore pelvico o presenza di massa pelvica. Questi sintomi possono verificarsi quando il tumore diventa più grande e riempie la cavità uterina.

Poiché il sanguinamento dopo la menopausa non è normale, è sempre opportuno valutarlo.

Quali sono le cause del carcinosarcoma dell'utero?

Il carcinosarcoma condivide molti degli stessi fattori di rischio di altri tipi di carcinoma endometriale e si manifesta più spesso nelle donne in postmenopausa.

Alcuni casi si verificano in pazienti con una storia di uso di tamoxifene, solitamente assunto in passato per il cancro al seno. Il carcinosarcoma può anche verificarsi come complicanza tardiva della radioterapia pelvica, in genere molti anni dopo il trattamento.

La causa esatta non è del tutto chiara, ma i cambiamenti genetici all'interno delle cellule tumorali svolgono un ruolo importante. Molti tumori presentano TP53 alterazioni genetiche, simili a quelle osservate nel carcinoma sieroso dell'endometrio.

Come si fa questa diagnosi?

La diagnosi di carcinosarcoma uterino di solito inizia con un tumore endometriale biopsia, in cui un piccolo campione di tessuto viene prelevato dal rivestimento dell'utero ed esaminato al microscopio da un patologo.

Se viene identificato un tumore, spesso si esegue un intervento chirurgico per rimuovere l'utero e spesso anche le ovaie, le tube di Falloppio e i linfonodi. Il tessuto rimosso viene esaminato attentamente per determinare la diffusione del tumore, la profondità dell'invasione, il coinvolgimento dei linfonodi e altre caratteristiche importanti. Questo è importante perché il carcinosarcoma spesso si comporta in modo aggressivo e un numero significativo di pazienti presenta metastasi oltre l'utero al momento della diagnosi.

Caratteristiche microscopiche

Esaminato al microscopio, il carcinosarcoma mostra una combinazione di carcinoma e sarcoma. Queste due componenti sono spesso nettamente separate, sebbene possano anche essere miste.

La componente carcinomatosa è di alto grado e si manifesta più comunemente endometrioide or sieroso differenziazione, sebbene cellula chiara e indifferenziato Può essere presente anche un carcinoma. La componente sarcomatosa è solitamente un sarcoma di alto grado che non assomiglia a uno specifico tipo di tessuto normale.

In alcuni casi, la componente sarcomatosa contiene elementi eterologhi, ovvero il tumore presenta tipi di tessuto normalmente non presenti nell'utero. Tra gli esempi figurano il rabdomiosarcoma (tessuto muscolo-scheletrico), il condrosarcoma (tessuto cartilagineo) e, raramente, l'osteosarcoma (tessuto osseo).

Molti tumori mostrano aree di necrosi (morte delle cellule tumorali) ed emorragia (sanguinamento). L'invasione profonda del miometrio e l'invasione linfatica e vascolare sono relativamente comuni.

Quando il carcinosarcoma si diffonde ad altre parti del corpo, le metastasi contengono spesso la componente carcinomatosa.

L'immunoistochimica

L'immunoistochimica è un test di laboratorio che utilizza anticorpi per rilevare proteine ​​specifiche all'interno delle cellule tumorali. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di carcinosarcoma si basa esclusivamente sull'aspetto microscopico.

L'immunoistochimica può essere utilizzata in alcuni casi per confermare un tipo specifico di differenziazione sarcomatosa. Ad esempio, se il tumore presenta una differenziazione rabdomioblastica, è possibile eseguire marcatori di differenziazione del muscolo scheletrico per supportare questa interpretazione. L'immunoistochimica può anche essere utile nei casi difficili, quando il tumore è frammentato o quando una componente è presente solo in piccola quantità.

Grado FIGO

Il sistema di classificazione FIGO per carcinoma endometrioide endometriale si basa in gran parte sull'entità della crescita solida. Il carcinosarcoma dell'utero è considerato di alto grado per definizione, quindi in genere non gli vengono assegnati i gradi FIGO 1, 2 o 3.

Per questo tipo di tumore, le informazioni prognostiche e terapeutiche più importanti sono solitamente lo stadio e la presenza di specifiche caratteristiche ad alto rischio descritte altrove nel referto patologico.

biomarkers

I biomarcatori sono test eseguiti sul tessuto tumorale per comprendere meglio il comportamento di un tumore e quali trattamenti potrebbero essere più efficaci. Questi test possono includere l'immunoistochimica (per rilevare proteine ​​specifiche nelle cellule tumorali) e i test molecolari (per rilevare alterazioni del DNA). Non tutti i biomarcatori vengono testati in ogni caso.

Proteine ​​di riparazione del disadattamento (MMR)

Le proteine ​​di riparazione dei mismatch aiutano le cellule normali a correggere piccoli errori che si verificano durante la replicazione del DNA. Le quattro proteine ​​più comunemente testate sono MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6, che lavorano insieme a coppie.

I patologi solitamente analizzano le proteine ​​MMR utilizzando l'immunoistochimica. I risultati vengono riportati come espressione mantenuta (normale) o perdita di espressione (anormale).

La perdita di proteine ​​di riparazione dei mismatch è rara nel carcinosarcoma. Se una o più proteine ​​di riparazione dei mismatch vengono perse, il tumore viene descritto come deficitario di riparazione dei mismatch. Ciò può aumentare la possibilità di sindrome di Lynch e potrebbero essere raccomandati ulteriori test nel contesto clinico appropriato. I tumori con deficitario di riparazione dei mismatch possono anche essere idonei all'immunoterapia nella malattia avanzata o ricorrente.

p53

p53 è una proteina soppressore dei tumori che aiuta a controllare la crescita cellulare e a riparare il DNA danneggiato.

Un risultato anomalo di p53 indica che il gene TP53 è alterato. Questo viene solitamente segnalato come espressione aberrante, di tipo mutante o anomala di p53. L'espressione anomala di p53 è molto comune nel carcinosarcoma e riflette l'elevata frequenza di mutazioni di TP53 in questo tipo di tumore.

POLE

Le mutazioni POLE si verificano in un piccolo sottoinsieme di tumori endometriali. I tumori con mutazioni POLE presentano in genere numerose mutazioni del DNA, ma possono comportarsi in modo meno aggressivo.

Le mutazioni POLE sono rare nel carcinosarcoma. Quando presenti, possono essere associate a una prognosi più favorevole. I risultati sono riportati come mutati o wild-type (normali).

Ulteriori risultati molecolari

Il carcinosarcoma mostra spesso alterazioni genetiche simili ai carcinomi endometriali di alto grado. Possono essere presenti alterazioni nei geni coinvolti nei percorsi di crescita cellulare. In molti casi, il profilo molecolare colloca il tumore in una categoria molecolare ad alto rischio, come discusso più avanti nella sezione TCGA.

Sottotipi molecolari di TCGA

Molti tumori dell'endometrio possono essere raggruppati in quattro sottotipi molecolari, sulla base di ampi studi genomici come quelli del Cancer Genome Atlas (TCGA). I ​​biomarcatori descritti sopra aiutano a collocare un tumore in una di queste categorie, il che può fornire importanti informazioni prognostiche.

La maggior parte dei carcinosarcomi rientra nel sottotipo molecolare p53-anomalo (numero di copie elevato). Questo gruppo è associato a mutazione di TP53, instabilità genomica e comportamento clinico aggressivo.

Una percentuale minore rientra nel gruppo dei tumori senza profilo molecolare specifico (NSMP). I tumori con deficit di riparazione dei mismatch o mutazioni POLE sono rari nel carcinosarcoma.

Capire a quale sottotipo molecolare appartiene un tumore aiuta i medici a stimare la prognosi e può influenzare la pianificazione del trattamento.

Altre caratteristiche da ricercare nel referto patologico

Invasione miometriale

L'invasione miometriale descrive la profondità con cui il tumore è cresciuto nella parete muscolare dell'utero.

L'utero è costituito da un rivestimento interno (l'endometrio) e da uno spesso strato muscolare esterno chiamato miometrio. Quando il tumore si diffonde dal rivestimento a questo muscolo, si parla di invasione miometriale.

I patologi misurano la profondità dell'invasione in millimetri e spesso la riportano come percentuale dello spessore totale del miometrio. Un'invasione inferiore al 50% dello spessore miometriale è associata a un rischio inferiore. Un'invasione pari o superiore al 50% è associata a un rischio maggiore di diffusione ai linfonodi.

Questa misurazione è fondamentale perché influenza direttamente lo stadio del tumore. Nel carcinosarcoma, l'invasione profonda è anche associata a un rischio maggiore di recidiva.

Invasione stromale cervicale

L'invasione stromale cervicale significa che il tumore è cresciuto dal corpo dell'utero nel tessuto di supporto della cervice.

La cervice è la parte inferiore dell'utero che si collega alla vagina. Se il tumore interessa solo la mucosa superficiale della cervice, lo stadio non cambia. Tuttavia, se invade lo stroma cervicale più profondo, lo stadio aumenta.

Questa scoperta potrebbe influenzare la necessità di ulteriori trattamenti, come la radioterapia.

Invasione di organi o tessuti circostanti

L'utero è strettamente connesso a diversi altri organi e tessuti, come le ovaie, le tube di Falloppio, la vagina, la vescica e il retto. Il termine "annessi" si riferisce alle tube di Falloppio, alle ovaie e ai legamenti direttamente collegati all'utero.

Man mano che un tumore cresce, può diffondersi a uno qualsiasi di questi organi o tessuti. In questi casi, potrebbe essere necessario asportare alcune parti di questi organi o tessuti insieme all'utero. Un patologo esaminerà attentamente questi organi o tessuti alla ricerca di cellule tumorali e i risultati saranno dettagliati nel referto patologico.

La presenza di cellule tumorali in altri organi o tessuti aumenta lo stadio patologico del tumore ed è associata a una prognosi peggiore. Nel carcinosarcoma, la diffusione oltre l'utero è relativamente comune al momento della diagnosi.

Invasione linfatica e vascolare

L'invasione linfatica e vascolare significa che le cellule tumorali sono visibili all'interno di piccoli canali linfatici o vasi sanguigni.

I vasi linfatici fanno parte del sistema immunitario e permettono il drenaggio dei liquidi dai tessuti. I vasi sanguigni trasportano il sangue in tutto il corpo. Quando le cellule tumorali entrano in questi canali, hanno la possibilità di diffondersi ai linfonodi o ad organi distanti.

I patologi cercano al microscopio le cellule tumorali all'interno di questi canali. Questo risultato non significa che il tumore si sia già diffuso, ma ne aumenta il rischio. Per questo motivo, l'invasione linfatica e vascolare è considerata una caratteristica ad alto rischio e può indurre il medico a raccomandare un trattamento aggiuntivo dopo l'intervento chirurgico.

Margini

A margine Si riferisce al margine del tessuto rimosso durante un intervento chirurgico, come l'isterectomia. Dopo l'intervento, i patologi esaminano i margini del tessuto al microscopio per verificare la presenza di eventuali cellule tumorali residue. Nel caso del carcinosarcoma dell'utero, vengono attentamente valutati diversi margini specifici:

1. Margine cervicale: è il margine in cui l'utero incontra la cervice. I patologi esaminano questo margine per verificare se il tumore si è diffuso all'interno o oltre la cervice.

2. Margine del manicotto vaginale: se insieme all'utero viene rimossa anche la parte superiore della vagina, il patologo controllerà il margine del manicotto vaginale per assicurarsi che non siano presenti cellule cancerose sul margine chirurgico.

3. Margine parametrico: questo margine comprende il tessuto circostante l'utero, inclusi legamenti e tessuto connettivo. Viene esaminato per verificare se il tumore si è diffuso in queste aree.

4. Margine peritoneale: se il peritoneo (il rivestimento della cavità addominale) viene rimosso, verrà esaminato per verificare la presenza di cellule cancerose in questa zona.

Se uno qualsiasi di questi margini contiene cellule tumorali, si parla di margine positivo, il che potrebbe indicare che alcune cellule tumorali sono rimaste dopo l'intervento chirurgico. Un margine negativo significa che non sono state trovate cellule tumorali ai margini, suggerendo che il tumore è stato completamente rimosso. I margini puliti sono importanti per ridurre il rischio di recidiva del tumore e i margini positivi possono portare a raccomandazioni per trattamenti aggiuntivi, come la radioterapia.

Linfonodi

Linfonodi Sono piccole strutture a forma di fagiolo nel sistema linfatico che aiutano a combattere le infezioni e a rimuovere le scorie dal corpo. I linfonodi contengono cellule immunitarie che filtrano il fluido linfatico mentre viaggia attraverso i vasi linfatici e aiutano a intrappolare sostanze nocive come batteri o cellule tumorali.

Nel carcinosarcoma uterino, i linfonodi vengono esaminati perché questo tumore presenta un rischio più elevato di metastasi. Durante l'intervento chirurgico, i linfonodi della pelvi e talvolta dell'addome possono essere rimossi e inviati a un patologo. Ogni linfonodo viene esaminato al microscopio per ricercare metastasi tumorali, ovvero cellule tumorali che si sono diffuse dall'utero.

L'esame dei linfonodi è importante per determinare lo stadio del tumore, orientare le decisioni terapeutiche e stimare la prognosi. Se vengono rilevate cellule tumorali nei linfonodi, il medico potrebbe raccomandare trattamenti aggiuntivi come chemioterapia e/o radioterapia.

Cellule tumorali isolate (ITC)

I patologi usano il termine "cellule tumorali isolate" per descrivere un gruppo di cellule tumorali di dimensioni pari o inferiori a 0.2 mm e presenti in un linfonodo. Se in tutti i linfonodi esaminati si riscontrano solo cellule tumorali isolate, lo stadio nodale patologico è pN1mi.

Micrometastasi

Le micrometastasi sono un gruppo di cellule tumorali di dimensioni comprese tra 0.2 e 2 mm presenti in un linfonodo. Se in tutti i linfonodi esaminati vengono riscontrate solo micrometastasi, lo stadio patologico nodale è pN1mi.

Macrometastasi

Le macrometastasi sono un gruppo di cellule tumorali di dimensioni superiori a 2 mm in un linfonodo. Le macrometastasi sono associate a una prognosi peggiore e spesso portano a raccomandare un trattamento aggiuntivo.

Stadio patologico (pTNM)

Lo stadio patologico del carcinosarcoma dell'utero si basa sul sistema di stadiazione TNM, un sistema riconosciuto a livello internazionale creato dall'American Joint Committee on Cancer. Questo sistema utilizza le informazioni sul tumore primario (T), sui linfonodi (N) e sulla malattia metastatica a distanza (M) per determinare lo stadio patologico completo (pTNM). Il patologo esaminerà il tessuto inviato e assegnerà a ciascuna parte un numero.

In generale, un numero più alto indica una malattia più avanzata e una prognosi peggiore.

Stadio del tumore (pT) per il carcinosarcoma dell'utero

Al carcinosarcoma dell'utero viene assegnato uno stadio tumorale compreso tra T1 e T4 in base alla profondità dell'invasione miometriale e alla crescita del tumore al di fuori dell'utero.

• T1 – Il tumore interessa solo l’utero.

• T2 – Il tumore è cresciuto fino a coinvolgere lo stroma cervicale.

• T3 – Il tumore è cresciuto attraverso la parete dell’utero e ora si trova sulla superficie esterna dell’utero, OPPURE è cresciuto fino a coinvolgere le tube di Falloppio o le ovaie.

• T4 – Il tumore si è sviluppato direttamente nella vescica o nel colon.

Stadio nodale (pN) per il carcinosarcoma dell'utero

In base all'esame dei linfonodi pelvici e addominali, il carcinosarcoma dell'utero viene classificato da N0 a N2.

• N0 – Non sono state trovate cellule tumorali in nessuno dei linfonodi esaminati.

• N1mi – Sono state trovate cellule tumorali in almeno un linfonodo del bacino, ma l'area con cellule cancerose non era più grande di 2 millimetri (solo cellule cancerose isolate o micrometastasi).

• N1a – Sono state trovate cellule tumorali in almeno un linfonodo del bacino e l'area con cellule tumorali era maggiore di 2 millimetri (macrometastasi).

• N2mi – Sono state trovate cellule tumorali in almeno un linfonodo esterno alla pelvi, ma l'area con cellule cancerose non era più grande di 2 millimetri (solo cellule cancerose isolate o micrometastasi).

• N2a – Sono state trovate cellule tumorali in almeno un linfonodo esterno alla pelvi e l'area con cellule tumorali era maggiore di 2 millimetri (macrometastasi).

• NX – Nessun linfonodo è stato inviato per l’esame.

Fase FIGO

Il sistema di stadiazione FIGO, sviluppato dalla Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia, è un metodo standardizzato per classificare i tumori dell'endometrio in base alla loro estensione. Questo sistema è importante perché aiuta i medici a determinare l'estensione del tumore, a pianificare un trattamento appropriato e a stimare la prognosi.

Stadio I: il tumore è confinato all'utero.

IA: Il tumore è limitato all'endometrio o ha invaso meno della metà del miometrio.
Prognosi: il carcinosarcoma di stadio I-II ha una prognosi migliore rispetto agli stadi più avanzati, ma il carcinosarcoma viene generalmente trattato in modo aggressivo perché presenta un rischio di recidiva più elevato rispetto al carcinoma endometrioide di basso grado.

IB: Il tumore ha invaso più della metà del miometrio.
Prognosi: l'invasione miometriale profonda è associata a un rischio maggiore di diffusione e recidiva e spesso porta a raccomandare una terapia aggiuntiva.

Stadio II: il cancro si è diffuso dall'utero alla cervice, ma non ha superato l'utero.

Prognosi: i tumori allo stadio II hanno maggiori probabilità di richiedere trattamenti aggiuntivi come chemioterapia e radioterapia.

Stadio III: il cancro si è diffuso oltre l'utero ma è ancora presente nella pelvi.

IIIA: Il cancro si è diffuso alla superficie esterna dell'utero o ai tessuti adiacenti.
IIIB: Il cancro si è diffuso alla vagina o alla parete pelvica.
IIIC: Il cancro si è diffuso ai linfonodi.
Prognosi: i tumori allo stadio III sono più avanzati e spesso richiedono una combinazione di intervento chirurgico, radioterapia e chemioterapia. La prognosi è più riservata, ma il trattamento può comunque essere efficace in alcuni casi.

Stadio IV: il cancro si è diffuso a organi distanti, come la vescica, l'intestino o i polmoni.

IVA: Il cancro si è diffuso agli organi vicini, come la vescica o il retto.
IVB: Il cancro si è diffuso a organi distanti, come i polmoni o il fegato.
Prognosi: i tumori allo stadio IV sono i più avanzati e comportano una prognosi più grave. Il trattamento in questa fase è solitamente incentrato sulla gestione dei sintomi e sul rallentamento della progressione della malattia.

Domande da porre al medico

• Qual è il mio stadio?

• Il tumore era confinato all'utero o si era diffuso oltre l'utero?

• Quanto profondamente il tumore ha invaso il miometrio?

• Sono stati coinvolti i linfonodi?

• Era presente invasione linfatica e vascolare?

• Sono stati eseguiti test sui biomarcatori? I risultati influenzano le opzioni terapeutiche?

• Cosa significano il mio stadio e il sottotipo molecolare TCGA per la mia prognosi?